新 広汎子宮全摘術

序
　1998年の国際解剖学会議（International federation of Associations of Anatomists；IFAA）の用語委員会（Federative committee on Anatomical Terminology；FCAT）が編纂したTerminologia Anatomicaのなかに，臨床用語が導入された。この裁量は，肉眼/系統解剖学あるいは解剖学者が，人工的操作が加えられた形態を解剖学の一分野として容認したことである。その決断は，Henry GrayのAnatomy：Descriptive and Surgical（1858）への回帰であり，我々臨床医が待ち望んできたことでもある。
　筆者は，広汎子宮全摘術を模擬して行った解剖の論文（2005年のAmerican Journal of Obstetrics & Gynecologyに掲載され，同誌の表紙を飾った）の経験をもとに，『新広汎子宮全摘術』の改訂（2009）を行った。しかしその時点では，国際解剖学会議の意図を充分にくみ取ることができなかった，との思いが残った。
　従来の臨床 or 手術用語は，外科的操作が加えられたartifactであるにも関わらず肉眼解剖学に準拠した解釈，定義がなされてきた。そうした臨床解剖学から生まれた20世紀の広汎子宮全摘術は，手技の至難性，大出血，膀胱直腸麻痺の難題を抱えていた。1943年にはGreenhillをして「もはや手術療法の時代は終わった」と言わしめ，アメリカでは放射線照射治療が主流となった。
　こうした歴史を経て1998年以後の婦人科医は，人工的操作が加えられた形態を，肉眼/系統解剖学というフィルターを通すことなく直接観察，手術できることになった。その結果として，広汎子宮全摘術のもつ20世紀の課題の解決が可能にされた。例えば，基靱帯/頸横靱帯（Terminologia Anatomicaでは基靱帯と頸横靱帯を同義語とするが，著者は間違いと考える）の20世紀的解釈 or 定義は，腟と子宮頸部の前後筋膜が臓器の外側縁で一つになり，骨盤底（正確には仙骨面）を横切り，さらに，頭尾に伸びて上骨盤隔膜筋膜（深筋膜）を形成するものとされた。そのために婦人科医は，肛門挙筋を覆う筋膜を基靱帯/頸横靱帯の一部として切除することになった。こうした過大切除では，臓器の機能麻痺が必須であり，大出血の危険性も高かった。1980年代の筆者も，同様の合併症やリスクに苦しんだ。そうした経験のなかで，筆者は肉眼解剖学的知識と手術中の所見の間には大きな違い，乖離があることに気付き始めた。そして，伝統的な基靱帯/頸横靱帯が骨盤側壁と子宮頸部および直腸を結ぶ結合織索であり，なかには直腸側方靱帯を含み，臓器に垂直な形態をもつ neurovascular bundleと考えた（Am J Obstet Gynecol, 1991）。直腸側方靱帯の非切除は，術式の縮小とともに出血のリスクを減少させた（Am J Obstet Gynecol, 1991）。この新しい知見は，基靱帯/頸横靱帯の立体的観察を容易にし，念願であった神経温存手術に結びつけた（Gynecol Oncol, 1996, 2000）。幸いにもこれらの手術は，予後への影響はなかった。
　しかし，当時の筆者の思考には，肉眼/系統解剖学と臨床解剖学の区別がつかない部分が多く，そうした混乱のなかで，拙手術書第2版の改訂を行ったことに後悔を残した。
　今回の改訂は，肉眼/系統解剖学から完全に臨床解剖学を独立させた視点より拙手術書を完成したいとの思いから始めた。臨床解剖学の独立は，水と油のごとき二つの解剖学の共存を可能にさせる手段であるとの意図も筆者にあった。
　第二に，膀胱子宮靱帯を前層と後層に分けて切除する岡林術式は，最も習得が困難で破綻性出血も多い箇所でもあった。この唯一無二と信じられてきた術式の変法（筆者は改良と評価されたい）を，神経温存手術を模索するなかで開発した。その方法を読者に知ってもらいたいのが改訂の目的でもあった。
　第三の目的は，子宮頸傍組織paracervixと腟傍組織paracolpiumの解剖と手術である。Terminologia Anatomicaでは基靱帯，頸横靱帯そして子宮頸傍組織の同義語が採用された。それとは逆に腟傍組織は導入されなかった。子宮頸傍組織と腟傍組織の共通する弱点は，解剖学がofficial descriptionと認められる域に達していないことであろう。そのためIFAAの見識には矛盾が残る。この2つの靱帯について，筆者の新しい見解を紹介したい。
　第四は，基靱帯/頸横靱帯の切除で直腸側方靱帯を温存した。それによって生ずるリンパ郭清の影響について考察することが筆者の任務であると感じた。
　拙手術書の初版（2002年）の執筆は，1999年より同僚の干場，朝本とともにスタートさせた腹腔鏡下広汎子宮全摘術を，より系統的に行うために始めた。今回の小書では，我々の目標とした子宮頸癌の縮小手術や神経温存手術に腹腔鏡下術式が，非常に有用であることを多数の症例で示すことができた。
　そして最後に，生涯での思い出である Am J Obstet Gynecolの表紙と編集者のコメント，および拙書の基にした筆者らの論文名を記載することを許していただきたい。

Commentary：The face of medical education has changed dramatically in the past decade. For medical students all the way to practicing physician,
3 information transfer has evolved from pedantic lectures to include on-line program with virtual patients, interactive seminars with hand-on models, and hired actors trained as “professional” patients. Students at all stages must still ultimately…study! The authors of this article report classical anatomical observation; reminding us that anatomy is the crux of surgery. This carful dissection of the female pelvis illustrates the relationships between the vital structures and major vessels. As more pelvic surgeons begin to use procedures such as blind needle insertion of tapes and support materials, a mental image of these relationships may help eschew injury. The authors thoughtfully point out that as our surgical armamentarium expands, it is always worthwhile to review the basic principles we learned at the cadaver.

［筆者らの論文］
１） Yabuki Y, Asamoto A, Hoshiba T, Nishimoto H, Kitamura S：Dissection of the cardinal ligamentin radical hysterectomy for cervical cancer with emphasis on the lateral ligament. Am J Obstet Gynecol 1991; 164: 7-14.
２） Yabuki Y, Asamoto A, Hoshiba T, Nishimoto H, Sato N：A new proposal for radical hysterectomy.Gynecol Oncol 1996; 62: 370-8.
３） Yabuki Y：Cardinal ligament dissection based on a new theory. CEM J Gynecol Oncol 1997; 2:278-87.
４） Yabuki Y, Asamoto A, Hoshiba T, Nishimoto H, Nishikawa Y, Nakajima T： Radical hysterectomy:An anatomic evaluation of parametrial dissection. Gynecol Oncol 2000; 77: 155-63.
５） Yabuki Y, Sasaki H, Hatakeyama N, Murakami G：Discrepancies between classic anatomy andmodern gynecologic surgery on pelvic connective tissue structure: harmonization of those concepts by collaborative cadaver dissection. Am J Obstet Gynecol 2005; 193: 7-15.
６） Yabuki Y, Murakami G, Hoshiba T, Sasaki H, Hatakeyama，Asamoto A：Redefinition of the pelvic connective tissue: in-situ histologic examination. Female Pelvic Med & Reconstr Surg 2011;17: 60-6.
７） Yabuki Y：Clinical anatomy of the subserous layer: An amalgamation of gross and clinical anatomy. Clinical Anatomy 2016; 29: 508-15.
８） Yabuki Y：Anatomy of the pelvis for radical hysterectomy; Does extensive resection of the vagina result in severer bladder dysfunction? The 16th Annual Review Course on Gynecologic Oncology and Pathology. Kyoto, Japan, 2007.
９） Hoshiba T, Yabuki Y, Asamoto A, Nishimoto H, Yagihara A, Nishikawa Y： Our laporoscopic radical hysterectomy. Gynecologic and Obstetric Surgery 2000; 11: 93-100（ in Japanese）.
10） Yabuki Y：New Radical Hysterectomy for Uterine Cancer: New Theory and Technique for radical hysterectomy. Tokyo: Medical View, 2002（ in Japanese）.
11） Yabuki Y：New Radical Hysterectomy for Uterine Cancer, 2nd edition: Theory and Technique for Nerve-Sparing Operation. Tokyo: Medical View, 2009（ in Japanese）

謝 辞

　この小書の上梓に当たり筆者は，手術現場から離れたために，手術を見学する立場で新しい知識を得ることになった。特に富山県立中央病院の舟本寛博士，石川県立中央病院の干場勉博士には献身的な協力をいただいた。二人には，私が開腹手術で行ったことを，腹腔鏡下手術で応用してもらった。特に第四腔のラパロでの発掘には，果敢に挑戦してもらい感謝の言葉もない。
　私が，身の程以上と思う仕事をなすことができたのは，石川県立中央病院の医師，朝本明弘，干場勉，佐々木博正，宮城徹三郎，清水博志（敬称略）を始めとする多くの元同僚，手術室，ICU，放射線科そして病棟のスタッフの協力の賜物と満腔の謝意を表したい。膀胱，直腸の手術にご協力いただいた泌尿器科，消化器外科の先生方にも，この場を借りて感謝の意を表する。そして，札幌医科大学解剖学教室村上弦元教授との出会いを，今は神に感謝する思いでいる。博士の人体解剖学に対する情熱は，傍からは想像できぬもので，今日の私があるのも，彼の献身的な環境の設定と指導があってのことと考えている。そこでは，村上教授の下に学びにきた加藤友康博士（現在，国立がんセンター婦人腫瘍科科長），絹笠祐介博士（現在，東京医科歯科大学外科教授）の人たちを知り，多くの知識を授かった。真に幸運であった。
　私の論文の英訳は，元金沢大学医学部教授荻原新八郎先生と奥様のサンドラ様のお世話になった。私の論文が欧米で多少知られるようになったのは，お二人の真摯なお仕事があってのものと感謝に堪えない。
　腹腔鏡下手術に関しては，倉敷成人病センター院長の安藤正明博士の協力を得ることができた。拙書が，今日の体裁を得られたのはまさに博士のお蔭である。
　なお，第3版で使用した腹腔鏡下手術の写真は，舟本寛博士（富山県立中央病院）と干場勉博士（石川県立中央病院）の提供によった。干場勉博士とは長い間一緒に仕事をしたが，今日の彼の素晴らしい技術の習得と進歩には驚嘆し，改めて敬意を表したい。拙書に掲載した腹腔鏡下手術の写真は，図58を除き，後のすべては干場博士の手術による。さらに，元金沢大学医学部第二病理学助教授の小田恵夫博士にも組織標本の観察に関するアドバイスをいただいたお礼を申したい。
　最後に，本書の出版に協力と理解をいただいたメジカルビュー社編集部の浅見直博氏をはじめとする皆様に深く感謝いたす次第です。

2019（平成31）年3月吉日
矢吹　朗彦