心臓CT活用マニュアル

巻頭言

　本書の監修という立場での貢献度を改めて考えるととても偉そうな序文は書けたものではない。せめてもの仕事として改めて入稿前の全論文に目を通してみた。それぞれの論文の活きのよさが感じられ，関連する全領域を現時点で網羅しており，その深さと広さに感心した。企画を中心的に担当した真鍋徳子先生をはじめとする各編集と執筆者の先生に敬意を表したい。
　心臓血管CTは循環器領域で今最も熱く刺激的な分野である。さらにこれからの進展に期待を込めて思いを馳せるとき，CTを含めた循環器画像診断の歩み，特にモダリティのハードウェア，ソフトウェア，アプリケイションの変遷は私には同時代的に進行するサイエンス・オペラのように感じられる。

　エピソード　４・５・６
　2007年11月にRSNAで320列面検出器を備えたAquilionが登場した。私もGE 64列から0.275秒と高速回転化したAquilion One VISION editionと2013年よりつきあいはじめた。サブトラクションCTAなどcomplex PCIをサポートするさまざまなアプリが開発され進化していった。各社とも面検出器の時代を迎えていた。2016年よりGENESIS editionとなり低被ばく・高画質が進む。CCTAの適応はPVI，TAVI，PTSMAそしてFFR評価と広がる。
　2019年2月アメリカ合衆国超有名IT企業の重役であるドイツ系アメリカ人は会社の旅行で訪れた世界的なスキーリゾートで得意なスキーを最高の雪質で楽しんでいた。リフト上で突然の胸部圧迫感に襲われた。症状は軽快と増悪を繰り返すものの得意のスキーでなんとか麓のロッジに到達するもあまりの辛さに仲間に伴われ地域の救急病院を受診した。心電図，心臓超音波，CCTAにより右冠動脈近位部閉塞による急性下壁梗塞の診断でただちに当院へ冠動脈介入療法目的に搬送された。以下はステント治療後，ご本人の弁である。
　母親はOMI，CHFでCABG，ICD治療を受けている。弟は２年前にAMIを発症しており濃厚な家族歴がある。高血圧， 高脂血症がありACEI， βブロッカーとスタチンを内服している。虚血性心疾患が心配でアメリカで毎年負荷心エコーと非造影CT検査を受けているが異常なしの結果だった。PCI中のIVUSではlipid rich plaque所見を呈する明らかな有為狭窄の破綻による血栓性完全閉塞であった。皮肉なことにRCAはCACを認めずLADはCAC score 408だが内腔は十分保たれていた。リハビリテーションが進み改めてすべてのデータをみながら彼曰く。“What a ****! CT in Seattle is *****ing useless!”

　エピソード　1・2・3
　医学部入学後大学病院にもCTが導入された。
　1979年にはHounsfieldがCTの研究開発によりノーベル医学・生理学賞を受賞した。卒業後，最初の研修病院で心臓外科医が冠動脈バイパスの開存をCT所見で主張したが造影ではアナスタは高度狭窄していた。次の研修病院で当時最新の導入したてのドイツ製CTにて左房粘液腫のdynamic scanを施行し，きれいな画像を得て地方会で発表したが院長はたいそう喜んでいた。時は過ぎ新たな千年紀とともに使用するCTは8列，16列と進むが，しかし冠動脈を含めた心臓CTが一般化するためには世紀をまたいで2004年の64列CTの登場まで待たなければならなかった。

　エピソード　7・8・9
　今現在，エピソード７とエピソード８の一部のシナリオが頭の中にあるがここではあえて記さない，いや記せない。本書中にそのヒントがあるだろうが，今年中には結実して姿が鮮明になってくると予想する。前前章のエピソード6はあくまで患者の主観であるが紛れもない本音である。現実としてモダリティのレベル，イメージング技術，解析を含めた運用レベルの差は国によっても，施設によってもAUCガイドラインを超えた考え方の違いとして存在し続けるであろう。本企画の目的の1つはその解消にある。エピソード８以降の完成はいつになるのだろう。そのとき，CCTAは3T MRI，AIとともに検査室のみならずカテ室，hybrid OR，ORでさらに活躍しているに違いない。最短で3年，5年後にはみてみたいが確信はない。そのとき改めて本書を手に取ってみたい気がするが……ここでfiction credit。

華岡青洲記念心臓血管クリニック
華岡慶一

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序文

　心臓CTは撮影機器の発達により，日本ではもはやクリニカルルーチンとして多くの施設で行われており，どの施設でも冠動脈の描出が可能となった。広く普及した画像検査だからこそ，冠動脈狭窄診断だけではなく治療計画画像としての意義や，心臓のストラクチャー，心筋虚血，遅延造影など，一歩踏み込んだ情報も得ることができるone stop shopとしての心臓CTの魅力を伝えられたらと思い，本書を企画した。今さら聞けない基礎や撮影時の工夫といった，かゆいところに手が届くノウハウを掲載している点が本書の強みである（英語の教科書は割高なのに対して，コストパフォーマンスがよいのも本書をお勧めするポイントである）。
　本書は臨床の最前線で日々心臓CTに携わっているエキスパートの放射線科医，放射線技師，循環器内科医が，高いクオリティの画像と撮影および臨床使用の知恵を出し合い完成した。心臓CTの基礎編から高度な応用編までを一冊で網羅した教科書としては出色の出来になったと自負している。興味のある頁を拾い読みするもよし，最初から最後まで通読するもよし，辞書代わりに臨床の現場の片隅において手にとってもらえたら本望である。

北海道大学病院 放射線診断科
真鍋徳子


　PCIが広がりはじめた初期の時代，Cアームは手動で操作し，画像は記録装置のないシネフィルムのみで，ポリグラフも紙出力という環境でした。すべてのデータはその瞬間しかみることができず，X線を出して撮影しているときだけ表示されるアンギオ画像を，カテーテル検査室内にいるすべての職種で目に焼き付け，皆で意見を交わしながら治療が行われていました。循環器領域でチーム医療の考え方が浸透しているのは，このような歴史があるからだと思われます。
　現在は，冠動脈CTが登場し，カテーテル検査の前に冠動脈の形態情報が得られる時代となりました。これをPCIに活かすことができればと考えている方は多いのではないでしょうか。本書では，この視点に注目し，治療支援にCT画像をどのように用いればよいのかを実践形式でまとめました。また，知っておくべき基礎知識として，冠動脈CTの撮影にかかわる事項や画像表示方法，画像を理解するためのアーチファクト，近年実用化されつつある技術などを解説しています。
　治療支援画像は，使用する側と作成する側との信頼関係がなければ成立しません。本書がPCIにおける治療支援画像作成の参考となり，チーム医療のコミュニケーションツールとなれば幸いです。

華岡青洲記念心臓血管クリニック 診療技術部
山口隆義


　“心臓CTは難しい”と考える放射線技師の方は多いのではないでしょうか？ CT装置の発展は目覚ましく，80列相当の装置が普及しつつある近年において心臓CTの需要はますます増えていくものと考えます。そして，われわれ放射線技師は何を考えて撮影，画像解析に携わるべきなのか。本書第2部では，CT装置が高性能化しても必要とされる基礎知識から，心臓を含めた特殊撮影，近年の最新技術を編集しました。さらに，第3部における治療支援としての活用まで読み進めることにより，臨床においてどんな情報が求められているのか，どう活用できるのかをご理解いただけると思います。本書は心臓CTに精通する放射線科医師，循環器科医師，放射線技師のコラボレーションにより完成した一冊です。本書をきっかけに，各職種間のディスカッションが活発に行われることを期待するとともに，臨床の場において“心臓CTを最大限活用する”ための手助けになれば幸いです。最後に，本書の執筆，出版にご尽力いただきましたすべての皆様に深謝いたします。

高瀬クリニック 放射線部
佐野始也


　この本は，放射線科医，放射線技師，循環器内科医の3つの視点から心臓CTを語る，かつてない3部構成となっている。札幌では10年以上前からこの3職種で定期的に心臓CTの研究会を開くことによって交流を深め，お互いのレベルを高め合っている。われわれ循環器内科医は，画像診断以外の多くのほかの医療行為をしなければならないため，CTに接する機会がこの3つの職種のなかで最も少ない。今回，この本を手にした循環器内科医の先生は，放射線科医による第１部，放射線技師による第２部を熟読していただくことにより，不足しているCTの基礎知識を補い，進化し続けるCTの最新情報を学んでいただきたい。
　循環器内科医の担当である第3部は，実際に自らの手でカテーテルインターベンションを行っている現役の術者に執筆を依頼し，そして依頼した全員にご快諾をいただき完成に至った。臨床の最前線で戦う循環器内科医が，実際の治療の現場において心臓CTに何を求め，何が不足しているのかの本音が，この第3部に詰まっている。ぜひ，ほかの職種の方にも第3部を読んでいただくことによって，循環器内科医が心臓CTに抱いている大きな期待を感じていただき，心臓CTのポテンシャルを最大に発揮するためのアイデアを生み出していただけると幸いである。

華岡青洲記念心臓血管クリニック
管家鉄平