胃がんに対する腹腔鏡下胃切除術練習帳

ハイレベルな手術チームを育てるための紙上シミュレーション

胃がんに対する腹腔鏡下胃切除術練習帳

■監修 北野 正剛

■著者 白石 憲男
赤木 智徳

■編集協力 草野 徹

定価 8,800円(税込) (本体8,000円+税)
  • A4判  244ページ  オールカラー,イラスト250点,写真200点
  • 2014年3月25日刊行
  • ISBN978-4-7583-1513-5

ハイレベルな手術チームを育てるための腹腔鏡下胃切除術の紙上シミュレーション

紙面において「内視鏡外科手術チーム」が理論に基づいたイメージトレーニングを行い,迅速に安全な手術手技を習得できることを目的とした新しいタイプの手術書。各項を「○○したい。そのためにはどうしたらいいか?」という視点からQ&A方式で,目的達成までの流れを追って構成されている。また,各項にそれぞれの「鉄則」ならびに「ちょっと一言」のコラムを掲載し,ポイントを明確にした。
手術手技取得のための「参加型手術指南書」で,『消化管がんに対する 腹腔鏡下手術のいろは』の姉妹編。


序文

監修者ご挨拶

 1991年,早期胃癌に対する腹腔鏡補助下幽門側胃切除術(LADG)を開発して,20年以上が経過した。この間,社会のニーズや外科医の研鑽,さらには新しい手術機器の開発のおかげで,LADGは急速に普及し,2011年には,我が国で年間7,200例以上が行われるまでになった。このような安全な手術手技の普及の背景には,日本内視鏡外科学会(JSES)による教育セミナーの開催や技術認定制度の確立,さらにはJSES関連の研究会である腹腔鏡下胃切除術研究会によるアニマルラボでの講習会など,数々の教育活動の功績によるところが大きい。
 腹腔鏡下手術は,二酸化炭素気腹下の腹腔鏡モニターにて腹腔内を観察しながら行う手術であり,長い鉗子操作が主体となる。従来の開腹手術のように肉眼で観察する視野ではなく,2D視野下の環境で触覚のない操作で行われる手術であり,手技的難易度の高い手術として評価されている。しかしながら,手術の本質は変わるものではない。内視鏡下手術を通じて,患者本位の“低侵襲手術”を実践するためには,これまでの開腹手術以上に“組織の愛護”を心がけた腹腔内操作が必要である。そのため,小さな腹壁創のみならず,鉗子による必要最小限の胃壁や腸管壁の把持,拡大視効果による丁寧な剥離操作など,“組織の愛護”を心がけた基本操作の重要性を,常日頃から教室員に指導してきた。基本を大切にし,解剖学や組織学に裏打ちされた手技こそが,“組織の愛護”を実践するコツと考えているからである。
 本書の著者である大分大学医学部地域医療学センター(外科分野)白石憲男教授は,早い時期から,LADGの術式の定型化と教育活動に尽力してきたお一人であり,教室においても,日常診療の一環として,若い外科医に対して熱心に内視鏡外科手術の指導を行っている。また,もう一人の著者である大分大学消化器・小児外科の赤木智徳君ならびに編集協力者の草野徹君は,熱心な学習者であり後輩への教育者でもある。すでに好評をいただいた「腹腔鏡下手術のいろは」に引き続き,質問形式からなる本書は,「紙上手術シミュレーション」の手術書として,これまでに類をみないものであり,いつも若い外科医と接してきた白石憲男教授ならではのテキストブックと言えるだろう。本書物が,これからの内視鏡外科を支える若き外科医の成長の一助となることを期待している。
 最後に,このような書物を出版していただいたメジカルビュー社編集部の吉田富生氏ならびに宮澤進氏に心から感謝したい。

平成26年3月
北野正剛
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 腹腔鏡下胃切除術が開発され,20年以上が経過した。この間,日本内視鏡外科学会(JSES)やその関連の研究会を中心に,手術手技の標準化やその評価が行われてきた。一方,安全な手技の普及を目指して,内視鏡外科技術認定制度,教育セミナー,縫合結紮手技講習会,アニマルラボによる講習会などの教育活動も盛んに行われている。このような教育活動のおかげで,低侵襲手術である腹腔鏡下胃切除術は,急速に普及している。
 腹腔鏡下胃切除術は,他の腹腔鏡下手術に応用できる多くの基本的操作を内包しており,腹腔鏡下手術操作の基本を学ぶという意味においても,有用な術式である。すなわち,腹腔鏡下胃切除術においては,膜組織と索状組織に対する腹腔鏡下の剥離操作・切離操作・止血操作・リンパ節郭清操作・縫合操作・吻合操作などを学ぶことが可能である。これらの手術操作は,術者や助手が,患者の体に「力」や「エネルギー」を及ぼしながら,目的を達成する操作であり,①組織のどこを把持し,②どちらの方向に,③どのくらいの「力」や「エネルギー」を作用するか,ということの判断が要求される操作である。誤った把持位置や牽引方向,過剰な力やエネルギーは,思わぬ損傷を発生させる。ここに,「組織の愛護的操作」を実践するヒントが隠されている。
 本書は,内視鏡外科手術を志す外科医チームのすべての外科医たちに,腹腔鏡下胃切除術の安全な手術手技をより効果的に習得していただくことを目的として作成した。周術期管理,手術チームによる術野形成,術者による手術手技について,ステップごとにゴールを定め,ゴールに到達するための操作を「質問と解説」という形式でまとめた。好評をいただいた「腹腔鏡下手術のいろは」が,基本手術の理論編であるならば,本書は,実践的な「紙上での手術シミュレーション」である。術者として,助手として,腹腔鏡下胃切除術を紙上で体験していただきたいと考えている。「手術操作は,Artである」と言われるように「こうやらなければならない」という決まりはない。本書の解説は,あくまで参考意見である。多くの内視鏡外科医に目を通していただき,少しでも安全な手技の習得にお役に立てば幸いである。
 最後に,本書の出版に際し,ご指導いただいた大分大学長の北野正剛先生,ならびに本書作成に際し,アドバイスをいただいた大分大学消化器・小児外科の猪股雅史先生,衛藤剛先生,白下英史先生,平塚孝宏先生,大分大学地域医療学センター(外科分野)の野口剛先生,上田貴威先生に深く感謝いたします。また,このような書籍を出版していただいたメジカルビュー社編集部の吉田富生氏と宮澤進氏に厚く御礼申し上げます。最後に,煩雑な連絡業務をしていただいた大分大学消化器・小児外科秘書の衞藤千鶴さんに心から感謝いたします。

平成26年3月
白石憲男
赤木智徳
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目次

Ⅰ. 術前の患者ケアと手術準備の練習  赤木智徳
 1 . 早期胃がんの診断をした。手術までどう準備しよう?
 2 . 手術機器(特にエネルギー機器)はどのように使用しようか?
 3 . トロッカーの留置部位は,どこにしようか?
 4 . 患者体位はどのようにしようか? 麻酔導入後,患者に施すものは?

Ⅱ. 助手の術野形成練習(術野の形成法)  白石憲男
 解説1 手技の練習を始める前に:
  「手術」を行う際に意識していただきたいこと!
 解説2 手技の練習を始める前に:
  腹腔鏡下胃切除術の特徴と本書掲載手技の特徴
 解説3
  助手による良好な術野の作り方
 基本手技1
  術者は,「良好な術野」を望んでいる。必要なカメラワークは? 術野描出法は?
 基本手技2
  術者は,助手に「術野展開する際に損傷を起こして出血させるな」と考えている。助手による組織損傷の予防法は?
 大彎の操作
  1 . 術者が,大網・胃結腸間膜の切開を始めたいと考えている。術野形成は?
  2 . 術者が,大網左側の切開ラインを決めたいと考えている。どのような術野形成をすればよいか?
  3 . 術者が左胃大網動静脈を処理したいと考えている。存在位置の確認,術者に連動した術野形成法は?
  4 . 術者が,No.4d,4sb のリンパ節郭清をしたいと考えている
  5 . 術者が,胃幽門部後壁と結腸間膜の癒着剥離をしたいと考えている
  6 . 術者が,右胃大網静脈を同定・処理したいと考えている
  7 . 術者が,右胃大網動脈・幽門下動脈の同定・処理をしたいと考えている
 小彎の操作
  1 . 術者が,小網切開をしたいと考えている。どうやって肝臓を挙上しようか?
  2 . 術者が,小網切開をしたいと考えている
  3 . 術者が,右胃動脈の処理をしたいと考えている
  4 . 術者が,十二指腸を離断したいと考えている
  5 . 術者が,左胃動(静)脈の根部を同定したいと考えている
  6 . 術者が,No.8 a リンパ節郭清をしたいと考えている
  7 . 術者が,No.12 a リンパ節郭清をしたいと考えている
  8 . 術者が,No.11 p リンパ節郭清をしたいと考えている
  9 . 術者が,No.1,3 リンパ節郭清をしたいと考えている

Ⅲ. 術者としての手術手技練習  白石憲男
 解説1
  術者の左手(非優位側)操作と右手(優位側)操作の基本
 解説2
  血管処理法の基本(1):血管の見つけ方
 解説3
  血管処理法の基本(2):血管の遊離法
 基本手技1
  操作しやすいトロッカー留置を習得したい!
 基本手技2
  左手鉗子による術野の微調整を習得したい!
 基本手技3
  上手な剥離操作をしたい!
 基本手技4
  組織からのウージングのない凝固・切開をしたい!
 大彎の操作
  1 . 大網・胃結腸間膜を切離したい!
  2 . 左胃大網動静脈を切離したい!
  3 . 胃幽門部後面と結腸間膜の癒着を剥離したい!
  4 . 右胃大網静脈を露出したい!
  5 . 右胃大網静脈を切離したい!
  6 . 右胃大網動脈を処理したい!
  7 . 幽門下動脈を処理したい!
 小彎の操作
  1 . 右胃動脈根部を露出したい!…
  2 . 右胃動脈根部周囲組織を剥離し,切離したい!
  3 . 十二指腸を離断したい!(ここではRoux-en Y の場合)
  4 . No.12 a リンパ節を郭清したい!
  5 . No.8 a リンパ節を郭清したい!(術者は患者の右側に位置している場合)
  6 . No.8 a リンパ節を郭清したい!(術者が患者股間に位置した場合)
  7 . 左胃静脈を処理したい!
  8 . 左胃動脈を露出・処理したい!
  9 . No.11 p リンパ節を郭清したい!
  10 . No.1,3 リンパ節を郭清したい!
 吻合・その他
  1 . 小開腹創から,残胃十二指腸吻合(B-Ⅰ)をしたい!
  2 . 小開腹創から,Y 吻合をしたい!(Roux-en Y)
  3 . 小開腹創から,残胃空腸吻合をしたい!(Roux-en Y)
  4 . 術中偶発症(出血・臓器損傷)に対する対処を安全に行いたい!
  5 . 肥満・高齢者・開腹既往患者のLDG を安全に行いたい!

第Ⅳ章 術後のケア  赤木智徳
  1 . 術後と退院後のケアはどのように行うか?
  2 . 腹腔鏡下胃切除術に特徴的な合併症とその対処法は?

第Ⅴ章 自己診断シート
  腹腔鏡下幽門側胃切除術(LADG)自己評価シート
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