がん治療医が本当に知りたかった
緩和ケアのレシピ

監修の序

　わが国は現在、2人に1人はがんに罹患し、3人に1人はがんで死亡する時代であるといわれている。近年、がん医療、特に薬物療法の発展は目覚ましく、分子標的薬や免疫チェックポイント阻害薬の開発により、長期生存する症例が増えてきた。しかし、多くの患者が再発し、命が奪われているのも事実である。その治療・経過の過程において、身体的苦痛、精神的な苦痛、社会的苦痛、スピリチュアルな苦痛に患者のみならず家族も悩まされており、緩和ケアの重要性が認識される。
　筆者が医師になった1990年代は、診断・治療・看取りまでのすべてを主治医が実施し、それが当たり前の時代であった。淀川キリスト教病院や聖隷三方原病院のホスピスなど、有名な施設は存在していたものの、がん患者の多くはホスピスへの移行に抵抗を示していた。医療者側にも緩和ケアの概念が薄く、ホスピスへの転院を含め、緩和ケアの重点的な実施は特別なものであった。
　2002年、世界保健機関が緩和ケアの定義を提唱した。2010年には、Temelらのランダム化比較試験により、早期からの包括的な緩和ケアが、QOLだけでなく生存期間も有意に延長すると報告された。これ以降、早期からの緩和ケア介入が重要であるとの認識がわが国においても広まり、がん対策推進基本計画、がん対策基本法においても、診断時からの緩和ケアの重要性が説かれた。現在、すべてのがん診療連携拠点に緩和ケアチームが設置され、緩和ケアの重要性は浸透してきた。その意味では、緩和ケアは「特別なもの」から「医療そのもの」に変革を遂げたといえよう。
　一方で、このような意識付けはたしかにできてきたが、その中身が十分なものとはいいがたいのも現状である。わが国の緩和ケアは、①緩和ケア病棟、②一般施設での緩和ケアチーム、③在宅緩和ケア、において実施されている。①を有している施設は少なく、紹介しても待ち時間の長さなどが問題となっている。②はほぼすべての病院で設置されてはいるが、専従の医師や医療スタッフの数は少なく、十分な実施体制がとられているとはいいがたい。③は保険診療上加算がついたことで診療所が増加しているものの、まだまだ在宅で死亡される患者数は少ない。緩和ケアの体制整備や、専門医の育成が重要であることはもちろんであるが、すぐに実現することは難しい。がん医療にかかわるすべての医師、スタッフが協力して実践する必要がある。
　2017年、ASCOは腫瘍内科による診療と緩和ケアの統合というガイドラインを提唱した。いくつかのエビデンスから、がん診断早期からの緩和ケアチームへの紹介を推奨している。しかし、わが国ではまだまだ緩和ケアチームがすべてのがん患者に早期の段階から介入することは難しい状態である。このため、がん治療医も緩和ケアをある程度、実践できる必要がある。患者が直面する身体的苦痛、精神的な苦痛、社会的苦痛、スピリチュアルな苦痛を認識して対応し、患者のQOLを向上させる努力をしなくてはならない。信頼関係が構築できているがん治療医による緩和医療は、患者の効果期待を高め、より高い効果を得られる可能性がある。すなわち、日本風の腫瘍内科診療と緩和ケア診療の統合が求められていると筆者は考える。ただ、がん治療医も診断から治療まで多岐にわたる役割を担って診療をしており、緩和ケア専門医並みの知識を得ることはとても大変なことである。
　本書は、そのような医師・医療スタッフの皆さまが白衣のポケットに忍ばせ、目の前の患者にすぐに使える書として「がん治療医が本当に知りたかった緩和ケアのレシピ」というタイトルで作成した。ぜひ、今日からの診療に役立ててほしい。　

2020年8月吉日
関西医科大学附属病院呼吸器腫瘍内科教授
倉田宝保

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編集の序

　先日、余命が限られた患者さんが、「医療者に“気にかけてもらえること”、そんな些細な関わりが何よりも生きる希望になるんだ」と語ってくださいました。緩和医療は「特別なもの」ではなく、「医療そのもの」であると思います。これは、緩和医療が臨床における醍醐味として感じられる一方、あいまいに感じられる点かもしれません。ムーミンの小説に登場するおしゃまさんは、「わたし、北風の国にあるオーロラのことを考えていたのよ。〔中略〕ものごとって、みんな、とてもあいまいなものよ。まさにそのことが、わたしを安心させるんだけどもね」と語っています。
　厳しい現実と向き合うことに努めている患者さんが、時によっては直面化を避けて、あいまいに物事をとらえることは大切なことです。一方、医療者は、自身の安心のために緩和医療をしてはいけません。緩和医療のEBMは限られています。つまり医療者にかかる表面的な責任が少なく感じることはないでしょうか。つまり、医療者の偏った考え方や知識次第で（「BSC aloneだしこれぐらいでいいか」「緩和医療なんて一人でできる」など）、患者・家族のその後の経過は大きく変わってしまいます。緩和医療のEBMが少ない分、医療者が果たすべき役割は非常に大きいのです。信頼関係の構築ができているがん治療医による緩和医療は、がん治療に真摯に向き合われている患者・家族を何よりも支えることができます。
　本書は、がん治療医にとって役立つことを目的として、緩和医療で使用する薬剤の具体的なレシピを中心に、緩和医療の考え方、食事やケア、在宅医療、コミュニケーションなどについて、「見てすぐ使える！」ようにまとめました。緩和医療の薬剤は限られているからこそ、その使い分けのポイントや、新たな選択肢の提示、難治症状への対応など幅広い知識が求められており、本書ではこの疑問を専門家が具体的に答えてくれています。本書が、がん治療医をはじめとする皆さまの緩和医療の実践向きの書としてご活用いただき、それが患者・家族のつらさの軽減につながれば望外の喜びでございます。
　最後に、ご監修いただきました倉田宝保先生、ご執筆いただきました専門家の先生方、企画段階より支えてくださいましたメジカルビュー社編集部の加賀智子様に感謝申し上げます。

2020年8月吉日
関西医科大学心療内科学講座講師
蓮尾英明