CTO-PCI一期一会
難関攻略ノ心得
定価 8,800円（税込） （本体8,000円＋税）
- B5変型判 360ページ オールカラー，イラスト179点，写真1783点
- 2021年9月25日刊行
- ISBN978-4-7583-1971-3
電子版
序文
はじめに
本書刊行のきっかけは自身のCTOの症例をまとめようと思ったことであった。筆者の治療したCTO症例の多くは動画で保存してあり，それを閲覧しようとしたものの，あまりにも大量の症例が存在し収拾がつかなくなっていた。そこで症例集のような本としてまとめて，同時に動画も整理できればと思いつつ執筆を開始した記憶がある。
執筆の過程で，CTOのPCIにおいて初級術者でも理解できる内容も網羅できないかとの指摘があり，軌道修正を行いながら執筆を継続したことも思い出される。
そんななか，メジカルビュー社の間宮氏と今回の本のタイトルを話していると，なんとも大胆なタイトルを提案していただいた。
それはCTO-PCIに対しての心得を説くというものであり，当初は諸先輩がいるなか躊躇するところもあったが，時間が経過するにつれて恐れ多くもやってみてもいいかという気持ちに変化していった。イメージとしては自分が後輩たちの一部から侍と呼ばれていることからインスパイアしてくれたそうである（実際は違うが…）。
書籍は単著で，筆者が治療を行った症例を基に書き上げることとし，さまざまなバリエーションの症例や治療法が網羅されるように，膨大な数の症例のなかからとにかく苦労をして選び出してみた。
通常のPCIに比べるとはるかに多くの経験，知識，技術を要するCTO-PCIにおいて，術者が習得していく過程で知っておくべき心得を，筆者が知り得た成功や失敗を踏まえて，詳細に紹介したつもりである。
一期一会のCTOに立ち向かうためのお供に，本書を携えていただければ嬉しい限りである。
2021年8月
済生会横浜市東部病院
伊藤良明
本書刊行のきっかけは自身のCTOの症例をまとめようと思ったことであった。筆者の治療したCTO症例の多くは動画で保存してあり，それを閲覧しようとしたものの，あまりにも大量の症例が存在し収拾がつかなくなっていた。そこで症例集のような本としてまとめて，同時に動画も整理できればと思いつつ執筆を開始した記憶がある。
執筆の過程で，CTOのPCIにおいて初級術者でも理解できる内容も網羅できないかとの指摘があり，軌道修正を行いながら執筆を継続したことも思い出される。
そんななか，メジカルビュー社の間宮氏と今回の本のタイトルを話していると，なんとも大胆なタイトルを提案していただいた。
それはCTO-PCIに対しての心得を説くというものであり，当初は諸先輩がいるなか躊躇するところもあったが，時間が経過するにつれて恐れ多くもやってみてもいいかという気持ちに変化していった。イメージとしては自分が後輩たちの一部から侍と呼ばれていることからインスパイアしてくれたそうである（実際は違うが…）。
書籍は単著で，筆者が治療を行った症例を基に書き上げることとし，さまざまなバリエーションの症例や治療法が網羅されるように，膨大な数の症例のなかからとにかく苦労をして選び出してみた。
通常のPCIに比べるとはるかに多くの経験，知識，技術を要するCTO-PCIにおいて，術者が習得していく過程で知っておくべき心得を，筆者が知り得た成功や失敗を踏まえて，詳細に紹介したつもりである。
一期一会のCTOに立ち向かうためのお供に，本書を携えていただければ嬉しい限りである。
2021年8月
済生会横浜市東部病院
伊藤良明
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目次
【総論】
■ CTOのPCI治療戦略（術前評価）
治療戦略の重要性
最低限の把握事項
具体的背景からの治療戦略構築
診断カテーテルの大切さ
J-CTO scoreを知る
多枝病変であった場合
心臓CTを活用
■ システム構築
Approach
Guiding catheterの選択
■ 順行性アプローチ
適応
Micro channel tracking
Guide wire escalation
Distal cap puncture
Parallel wire
Intima/subintimaとは
ADR
IVUS guide wiring
ワイヤーがCTO遠位部の側枝に抜けたとき
順行性アプローチのまとめ
■ 逆行性アプローチ
使用できうるチャンネルと読影時の注意点
CTOのPCIに使用できうるインターベンショナルな側副血行路
チャンネルに使用するガイドワイヤー
マイクロカテーテルなど
チャンネルの具体的ガイドワイヤー選択と操作法
逆行性チャンネルにマイクロカテーテルが不通過
チャンネル通過後
Kissing wire cross
Reverse CART
IVUS guided retrograde approach
順行性にも逆行性にもワイヤーが操作できない場合
■ その他知っておくべき知識
Externalizationとは
Externalizationの際のポイント
Rendezvousテクニックとは
PCI施行中の注意点
CTO-PCIのエンドポイント
CHIP症例
【症例】
1. Antegrade approach
■01 Single wire approach
001 Single wireで治療したCx CTO
■02 Micro channel tracking
002 Micro channel trackingを施行したCx CTO
003 Micro channel trackingを施行したRCA CTO
004 Micro channel trackingを施行したLAD CTO
■03 Parallel wire
005 Parallel wireで治療したLAD CTO
006 Parallel wireで治療したRCA PL CTO
007 Parallel wireで治療したRCA CTO
008 Triple wireで治療したLAD CTO
■04 IVUS guide puncture
009 RVBからIVUS guide punctureを施行したRCA CTO
010 Diagonal branchからIVUS guide punctureを施行したLAD CTO
■05 IVUS guide wiring
011 VUS guide wiringを施行したdiagonal branch CTO
012 IVUS guide wiringを施行したRCA CTO
013 IVUS guide wiringを施行したCx CTO
■06 ADR
014 CROSSBOSS™を施行したRCA ISO①
015 CROSSBOSS™を施行したRCA ISO②
016 STINGRAY™で治療したRCA CTO
017 Stickの方向を調節しSTINGRAY™で治療したRCA CTO
018 STINGRAY™でしか治療できなかったLAD CTO
019 IVUS下にSTINGRAY™で治療したCx CTO
020 IVUS下にSTINGRAY™で治療したRCA CTO
2. Retrograde approach
■07 CART
021 CARTを施行したRCA CTO
022 CTO遠位部をretrogradeから拡張後，reverse CARTを施行したRCA CTO
■08 Kissing wire cross
023 Kissing wire cross（antegrade wire cross）をIVUS下に施行したRCA CTO
024 Kissing wire cross（retrograde wire cross）を施行したRCA ISO
025 Kissing wire cross（retrograde wire cross）をIVUS下に施行したRCA CTO
026 Kissing wire cross（antegrade wire cross）を施行したLAD CTO①
027 Kissing wire cross（antegrade wire cross）を施行したLAD CTO②
028 Kissing wire cross（antegrade wire cross）を施行したLAD CTO③
029 Kissing wire cross（antegrade wire cross）を施行したLAD CTO④
030 Kissing wire cross（antegrade wire cross）をIVUS下に施行したLAD CTO
031 Kissing wire cross（retrograde wire cross）を施行したLAD CTO
032 Kissing wire cross（retrograde wire cross）をIVUS下に施行したLAD CTO①
033 Kissing wire cross（retrograde wire cross）をIVUS下に施行したLAD CTO②
■09 Retrograde wire cross
034 Retrograde wire crossを施行したLAD proximal CTO
035 Retrograde wire crossをIVUS下に施行したLAD ostial CTO①
036 Retrograde wire crossをIVUS下に施行したLAD ostial CTO②
037 Retrograde wire crossをIVUS下に施行したLAD ostial CTO③
038 Retrograde wire crossをIVUS下に施行したLAD ostial CTO④
039 Retrograde wire crossをIVUS下に施行したLAD proximal CTO
040 Retrograde wire crossを施行したRCA ostial CTO①
041 Retrograde wire crossを施行したRCA ostial CTO②
042 Retrograde wire crossをIVUS下に施行したRCA mid CTO
043 Retrograde wire crossを施行したCx blunt type CTO
■10 Reverse CART
044 Reverse CARTを施行したLAD CTO
045 Reverse CARTを施行したRCA CTO
046 Reverse CARTを施行したRCA retry CTO
■11 Guide extension reverse CART
047 Guide extension reverse CARTを施行したRCA CTO①
048 Guide extension reverse CARTを施行したRCA CTO②
049 Guide extension reverse CARTを施行したRCA CTO③
050 Guide extension reverse CARTを施行したRCA CTO④
051 Guide extension reverse CARTを施行したRCA CTO⑤
■12 Stent reverse CART
052 Stent reverse CARTを施行したLAD CTO
053 Stent reverse CARTを施行したRCA CTO①
054 Stent reverse CARTを施行したRCA CTO②
■13 Extended reverse CART
055 Extended reverse CARTを施行したRCA CTO①
056 Extended reverse CARTを施行したRCA CTO②
057 Extended reverse CARTを施行したRCA PL CTO
■14 Knuckle wire cross
058 Knuckle wireを施行したRCA CTO①
059 Knuckle wireを施行したRCA CTO②
■15 Epicardial collateral
060 RCA PLからCx PLへのepicardial channel
061 RCA PDからLADへのepicardial channel
062 Cx PLからRCA PLへのepicardial channel
063 LCA HLからRCA PDへのepicardial channel
■16 Ipsilateral collateral
064 LADのseptal-septal ipsilateral channel①
065 LADのseptal-septal ipsilateral channel②
066 LAD septalからCx PLへのipsilateral channel
067 ACからCx CTOへのipsilateral channel
068 Diagonal branchからCx PLへのipsilateral channel
069 Cx OMからCx PLへのipsilateral channel①
070 Cx OMからCx PLへのipsilateral channel②
071 RCAからRCA PDへのipsilateral channel
072 Conus branchからRCA PDへのipsilateral channel
073 Conus branchからRCA CTOへのipsilateral channel
■17 Septal-PL channel
074 LAD septalとRCA PLとのchannel①
075 LAD septalとRCA PLとのchannel②
3. Special cases and technique
■18 CHIP CTO case
076 2枝CTOとjeopardized collateralを認めたCHIP
077 CPA後のCTOを伴うLMTにImpellaⓇを挿入し緊急PCI施行
078 重症心不全で来院した50歳代 3枝CTO症例
■19 LMT CTO
079 LVEF 10％のLMT CTO
080 90歳代LMTのCTOを含むUAP
■20 Donor artery balloon occlusion
081 Cxのballoon occlusionによりLAD septalからRCA CTOのchannel確認①
082 Cxのballoon occlusionによりLAD septalからRCA CTOのchannel確認②
083 RCA RVBのballoon occlusionによりRCA septalからLAD CTOのchannel確認
■21 CT effective case
084 心臓CTでLAD CTOの入口部が推測できた例
085 心臓CTでLAD CTOのワイヤー選択ができた例
■22 DLC
086 RCAのseptalにDLCでdouble wiring施行①
087 RCAのseptalにDLCでdouble wiring施行②
088 RCAのseptalにDLCでdouble wiring施行③
089 RCAのepicardial channelにDLCでdouble wiring施行
■23 Rendezvous
090 Rendezvous施行（Neo 3→Corsair）
091 Rendezvous施行（SION black→Corsair）
092 Rendezvous施行（Bros→Caravel）
093 Rendezvous施行（Bros→Corsair）
094 Rendezvous施行（Gaia 2→Corsair）
095 Rendezvous施行（SION black→Corsair）
096 Rendezvous施行（Guide extension内）
■24 Reverse wire
097 LADのseptal channelにreverse wireを施行したRCA CTO
098 LADのseptal channelに2カ所reverse wireを施行したRCA CTO
099 Cx CTO遠位部でPLから本幹にreverse wireを施行
100 RCA CTO遠位部でPLからPDにreverse wireを施行
101 LAD CTO遠位部でLADからdiagonal branchにreverse wireを施行（IVUSあり）
102 LAD CTO遠位部でLADからdiagonal branchにreverse wireを施行
103 LAD CTO遠位部でdiagonal branchからLADにreverse wireを施行
■25 Snare
104 EN SnareⓇでretrograde wireを捕捉したRCA CTO
105 Homemade snareでretrograde wireを捕捉したRCA CTO
■26 Coil
106 C-STOPPERでLAD septal channel perforationを止血
■27 Donor artery ischemia
107 Donor arteryの虚血でショックとなり治療中断したRCA CTO
■28 Perforation
108 Blow out perforationを合併したLAD CTO
109 XT-RでperforationをきたしたRCA CTO
■29 Septal channel perforation
110 Externalization後にseptal channel perforationをきたしたRCA CTO
111 Snareによるexternalization後にseptal channel perforationをきたしたRCA CTO
112 Septal channel wiringでperforationをきたし脂肪塞栓を施行したRCA CTO
【CTO-PCIについて思うこと】
経験数は大切?
少ない経験でなんとかなる?
知識なのか?
技術なのか?
センスなのか?
最後に
■ CTOのPCI治療戦略（術前評価）
治療戦略の重要性
最低限の把握事項
具体的背景からの治療戦略構築
診断カテーテルの大切さ
J-CTO scoreを知る
多枝病変であった場合
心臓CTを活用
■ システム構築
Approach
Guiding catheterの選択
■ 順行性アプローチ
適応
Micro channel tracking
Guide wire escalation
Distal cap puncture
Parallel wire
Intima/subintimaとは
ADR
IVUS guide wiring
ワイヤーがCTO遠位部の側枝に抜けたとき
順行性アプローチのまとめ
■ 逆行性アプローチ
使用できうるチャンネルと読影時の注意点
CTOのPCIに使用できうるインターベンショナルな側副血行路
チャンネルに使用するガイドワイヤー
マイクロカテーテルなど
チャンネルの具体的ガイドワイヤー選択と操作法
逆行性チャンネルにマイクロカテーテルが不通過
チャンネル通過後
Kissing wire cross
Reverse CART
IVUS guided retrograde approach
順行性にも逆行性にもワイヤーが操作できない場合
■ その他知っておくべき知識
Externalizationとは
Externalizationの際のポイント
Rendezvousテクニックとは
PCI施行中の注意点
CTO-PCIのエンドポイント
CHIP症例
【症例】
1. Antegrade approach
■01 Single wire approach
001 Single wireで治療したCx CTO
■02 Micro channel tracking
002 Micro channel trackingを施行したCx CTO
003 Micro channel trackingを施行したRCA CTO
004 Micro channel trackingを施行したLAD CTO
■03 Parallel wire
005 Parallel wireで治療したLAD CTO
006 Parallel wireで治療したRCA PL CTO
007 Parallel wireで治療したRCA CTO
008 Triple wireで治療したLAD CTO
■04 IVUS guide puncture
009 RVBからIVUS guide punctureを施行したRCA CTO
010 Diagonal branchからIVUS guide punctureを施行したLAD CTO
■05 IVUS guide wiring
011 VUS guide wiringを施行したdiagonal branch CTO
012 IVUS guide wiringを施行したRCA CTO
013 IVUS guide wiringを施行したCx CTO
■06 ADR
014 CROSSBOSS™を施行したRCA ISO①
015 CROSSBOSS™を施行したRCA ISO②
016 STINGRAY™で治療したRCA CTO
017 Stickの方向を調節しSTINGRAY™で治療したRCA CTO
018 STINGRAY™でしか治療できなかったLAD CTO
019 IVUS下にSTINGRAY™で治療したCx CTO
020 IVUS下にSTINGRAY™で治療したRCA CTO
2. Retrograde approach
■07 CART
021 CARTを施行したRCA CTO
022 CTO遠位部をretrogradeから拡張後，reverse CARTを施行したRCA CTO
■08 Kissing wire cross
023 Kissing wire cross（antegrade wire cross）をIVUS下に施行したRCA CTO
024 Kissing wire cross（retrograde wire cross）を施行したRCA ISO
025 Kissing wire cross（retrograde wire cross）をIVUS下に施行したRCA CTO
026 Kissing wire cross（antegrade wire cross）を施行したLAD CTO①
027 Kissing wire cross（antegrade wire cross）を施行したLAD CTO②
028 Kissing wire cross（antegrade wire cross）を施行したLAD CTO③
029 Kissing wire cross（antegrade wire cross）を施行したLAD CTO④
030 Kissing wire cross（antegrade wire cross）をIVUS下に施行したLAD CTO
031 Kissing wire cross（retrograde wire cross）を施行したLAD CTO
032 Kissing wire cross（retrograde wire cross）をIVUS下に施行したLAD CTO①
033 Kissing wire cross（retrograde wire cross）をIVUS下に施行したLAD CTO②
■09 Retrograde wire cross
034 Retrograde wire crossを施行したLAD proximal CTO
035 Retrograde wire crossをIVUS下に施行したLAD ostial CTO①
036 Retrograde wire crossをIVUS下に施行したLAD ostial CTO②
037 Retrograde wire crossをIVUS下に施行したLAD ostial CTO③
038 Retrograde wire crossをIVUS下に施行したLAD ostial CTO④
039 Retrograde wire crossをIVUS下に施行したLAD proximal CTO
040 Retrograde wire crossを施行したRCA ostial CTO①
041 Retrograde wire crossを施行したRCA ostial CTO②
042 Retrograde wire crossをIVUS下に施行したRCA mid CTO
043 Retrograde wire crossを施行したCx blunt type CTO
■10 Reverse CART
044 Reverse CARTを施行したLAD CTO
045 Reverse CARTを施行したRCA CTO
046 Reverse CARTを施行したRCA retry CTO
■11 Guide extension reverse CART
047 Guide extension reverse CARTを施行したRCA CTO①
048 Guide extension reverse CARTを施行したRCA CTO②
049 Guide extension reverse CARTを施行したRCA CTO③
050 Guide extension reverse CARTを施行したRCA CTO④
051 Guide extension reverse CARTを施行したRCA CTO⑤
■12 Stent reverse CART
052 Stent reverse CARTを施行したLAD CTO
053 Stent reverse CARTを施行したRCA CTO①
054 Stent reverse CARTを施行したRCA CTO②
■13 Extended reverse CART
055 Extended reverse CARTを施行したRCA CTO①
056 Extended reverse CARTを施行したRCA CTO②
057 Extended reverse CARTを施行したRCA PL CTO
■14 Knuckle wire cross
058 Knuckle wireを施行したRCA CTO①
059 Knuckle wireを施行したRCA CTO②
■15 Epicardial collateral
060 RCA PLからCx PLへのepicardial channel
061 RCA PDからLADへのepicardial channel
062 Cx PLからRCA PLへのepicardial channel
063 LCA HLからRCA PDへのepicardial channel
■16 Ipsilateral collateral
064 LADのseptal-septal ipsilateral channel①
065 LADのseptal-septal ipsilateral channel②
066 LAD septalからCx PLへのipsilateral channel
067 ACからCx CTOへのipsilateral channel
068 Diagonal branchからCx PLへのipsilateral channel
069 Cx OMからCx PLへのipsilateral channel①
070 Cx OMからCx PLへのipsilateral channel②
071 RCAからRCA PDへのipsilateral channel
072 Conus branchからRCA PDへのipsilateral channel
073 Conus branchからRCA CTOへのipsilateral channel
■17 Septal-PL channel
074 LAD septalとRCA PLとのchannel①
075 LAD septalとRCA PLとのchannel②
3. Special cases and technique
■18 CHIP CTO case
076 2枝CTOとjeopardized collateralを認めたCHIP
077 CPA後のCTOを伴うLMTにImpellaⓇを挿入し緊急PCI施行
078 重症心不全で来院した50歳代 3枝CTO症例
■19 LMT CTO
079 LVEF 10％のLMT CTO
080 90歳代LMTのCTOを含むUAP
■20 Donor artery balloon occlusion
081 Cxのballoon occlusionによりLAD septalからRCA CTOのchannel確認①
082 Cxのballoon occlusionによりLAD septalからRCA CTOのchannel確認②
083 RCA RVBのballoon occlusionによりRCA septalからLAD CTOのchannel確認
■21 CT effective case
084 心臓CTでLAD CTOの入口部が推測できた例
085 心臓CTでLAD CTOのワイヤー選択ができた例
■22 DLC
086 RCAのseptalにDLCでdouble wiring施行①
087 RCAのseptalにDLCでdouble wiring施行②
088 RCAのseptalにDLCでdouble wiring施行③
089 RCAのepicardial channelにDLCでdouble wiring施行
■23 Rendezvous
090 Rendezvous施行（Neo 3→Corsair）
091 Rendezvous施行（SION black→Corsair）
092 Rendezvous施行（Bros→Caravel）
093 Rendezvous施行（Bros→Corsair）
094 Rendezvous施行（Gaia 2→Corsair）
095 Rendezvous施行（SION black→Corsair）
096 Rendezvous施行（Guide extension内）
■24 Reverse wire
097 LADのseptal channelにreverse wireを施行したRCA CTO
098 LADのseptal channelに2カ所reverse wireを施行したRCA CTO
099 Cx CTO遠位部でPLから本幹にreverse wireを施行
100 RCA CTO遠位部でPLからPDにreverse wireを施行
101 LAD CTO遠位部でLADからdiagonal branchにreverse wireを施行（IVUSあり）
102 LAD CTO遠位部でLADからdiagonal branchにreverse wireを施行
103 LAD CTO遠位部でdiagonal branchからLADにreverse wireを施行
■25 Snare
104 EN SnareⓇでretrograde wireを捕捉したRCA CTO
105 Homemade snareでretrograde wireを捕捉したRCA CTO
■26 Coil
106 C-STOPPERでLAD septal channel perforationを止血
■27 Donor artery ischemia
107 Donor arteryの虚血でショックとなり治療中断したRCA CTO
■28 Perforation
108 Blow out perforationを合併したLAD CTO
109 XT-RでperforationをきたしたRCA CTO
■29 Septal channel perforation
110 Externalization後にseptal channel perforationをきたしたRCA CTO
111 Snareによるexternalization後にseptal channel perforationをきたしたRCA CTO
112 Septal channel wiringでperforationをきたし脂肪塞栓を施行したRCA CTO
【CTO-PCIについて思うこと】
経験数は大切?
少ない経験でなんとかなる?
知識なのか?
技術なのか?
センスなのか?
最後に
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CTO手技の“キモ”を会得して上級者への一歩を踏み出そう！
高度な技量と広範な知識が要求される慢性完全閉塞病変（CTO）に対するPCIについて，術者が何を，どう考え，どのように手技を行なっているかを著者の豊富な経験に基づいて症例を提示しながら具体的に解説。
CTO手技の“キモ”を理解し実践するための指南書。