極意を伝授 3

スイスイ書ける 医療文書

スイスイ書ける 医療文書

■編集 いわてイーハトーヴ臨床研修病院群

定価 2,420円(税込) (本体2,200円+税)
  • A5判  124ページ  2色
  • 2011年3月22日刊行
  • ISBN978-4-7583-1302-5

電子版


新人研修医がポケットに忍ばせる虎の巻 vol.3!「医療文書の作成」で迷ったらこの1冊!

「診断・治療以外で新人研修医に必要とされる知識」をテーマごとに分類・解説するシリーズ第3巻。退院時サマリー,治療計画書,インシデントレポート,診療情報提供書,保険提出書類など,医療文書について初期研修医が覚えるべきことは少なくない。いつ誰が見ても理解できる医療文書は,安全管理や患者−医師関係を良好にするだけでなく,チーム医療のコミュニケーションツールとしても重要である。そこで本書では,新人研修医にとって診断・治療と同じく重要な技能である「様々な医療文書の作成方法」を,イラストや具体例を示しながら解説していく。


序文

 研修に慣れてくると,カルテの記載やオーダのほかに,さまざまな医療文書を書く機会が増えてくる。多くの場合,指導医や上級医の真似をするところからスタートする。ところが私の経験では,これらの書類を初めて書く場合には,大変苦戦し,ときには予想以上の長時間を要する。医療文書は数多くあるが,本巻では,医療文書の種類や位置づけを始めとして,入院治療計画書,退院診療計画書,手術や麻酔などの各種記録,退院時サマリー,死亡診断書(死体検案書),保険書類,介護保険主治医意見書など,研修時代に比較的頻回に書く機会がある医療文書に絞って,執筆者が長年かけて身につけた具体的な書き方の極意を伝授する。
 これら書類のうち,例えば入院治療計画書は所定の内容を含むことが要求され,入院後1週間以内の作成が義務づけられている。一方,入院証明書は,患者さんにとって保険を請求する大切な書類であるため,適切かつ迅速に記載する必要がある。また,退院時サマリーは,診療報酬上の要件として2週間以内の作成が義務づけられているだけでなく,紹介先の医療機関や外来スタッフと情報を共有するための内容が求められる。このような決まり事はしっかり頭に入れてほしい。なにより,医療文書の多くは公文書であり,病院を代表して書くので,指導医の承認を受ける必要があることを忘れてはならない。
 重篤な合併症を集中治療で乗り切った受け持ち患者さんの退院時サマリーを過不足なく作成できれば,かなりの自信になり,指導医の評価も大いに上がる。さらに,これらの書類を実際に書いてみると,問診や診察などの日ごろのカルテ記載を振り返るよい機会にもなる。本巻を参考にして,各種医療文書に積極的にチャレンジしてもらいたい。
 本巻を手にした読者諸君が,さまざまな医療文書を文字どおり「スイスイ」と,適切かつ効率よく作成できるようになることを,大いに期待している。

2011年2月
岩手県立中部病院院長
北村道彦
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目次

第1章 医療文書を書く前に
 医療文書の種類と位置づけ
 書き方の基本
 医療文書の管理(システム)

第2章 医療文書・医療記録記載の実際
 救急外来での診断書
 入院治療計画書
 退院療養計画書
 手術所見の書き方
 麻酔記録(手書きと電子カルテ)
 消化管内視鏡検査記録
 気管支鏡検査記録
 心臓カテーテル検査
 腹部超音波検査
 心臓超音波検査(心エコー)

第3章 退院時サマリー(10レポートの必要な科)
 指導医から褒められる退院サマリーを書こう
 呼吸器内科
 循環器内科
 消化器内科
 神経内科
 小児科
 外科
 精神科

第4章 死亡診断書(死体検案書)
 死亡診断書,死体検案書の書き方

第5章 その他の医療文書
 保険書類(入院証明書など)
 介護保険主治医意見書
 インシデントレポート

コラム
 産婦人科の問診
 普段の診療に感度,特異度,尤度比などをしみ込ませよう
 速攻・退院時サマリー(電子カルテ版)
 さあ大変,どんな時に警察に届けるの
 突然死の場合の家族への配慮
 解剖ミニメモ
 Aiミニメモ
 特定疾患申請書って何
 感染症:どんなとき保健所へ届けるのか
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