一時的創外固定マニュアル
［Web動画付］

監修者の序

　『一時的創外固定マニュアル』を日本四肢再建・創外固定学会の本として世の中に出せることは大変嬉しいです。私は整形外科医になって以来，創外固定と松下　隆先生と共に歩んできました。1991年頃から2015年にかけては毎日イリザロフ法による外傷後の偽関節，変形，感染症を中心とした，小児を含む四肢再建治療を経験しました。その後ブームが去ったような創外固定法でしたが，再び今度はdamage control orthopaedics（DCO）として前田友助先生や井上四郎先生が使われた新鮮外傷に対しての創外固定が注目されています。しかし今回の創外固定法はdefinitive fixation ではなく，一時的創外固定骨折治療術です。二期的に内固定をはじめとする他の手術にコンバージョンする目的で行われる創外固定法です。創外固定好き（Ilizarover?）の私からからすれば「軟部組織が怪しかったら，最初からdefinitive external fixationすればいいじゃないか？」というのが本音ではあります。今回の創外固定法は軟部損傷に優しく，次の手術までの間，患者が安全かつ快適に過ごせる方法です。一時的創外固定は外傷医であれば誰もができるべき手技に発展していくことを願っています。この『K046－3：一時的創外固定骨折治療術』が保険収載された経緯をお話します。2017年全国整形外科保険審査委員会議の質疑で，同一部位を10日以内に同一術式の手術をすることは認めないと主張する審査員の先生がたが大多数だったなか「もし，一時的創外固定術のような新術式が保険収載されれば審査を通してもらえますか？」と私が尋ねたことに端を発します。結果満場一致で賛同してもらえました。次の診療報酬改定で新術式を絶対に認めてもらわないといけなくなったのですが，新術式を認めてもらうのは簡単なことではありません。日本骨折治療学会社会保険等委員会委員全員でこの難題に取り組み，見事2018年に保険収載されました。この術式の手術難易度はCと低いのに，手術点数が高いのは，保険償還されない創外固定器の料金を含んだ前例のない画期的な手術点数だからです。
　創外固定の経験が浅い先生だけで手術するかもしれないと考え，手術のマニュアルブックの作成を企画しました。さらにリハビリやピンケアも掲載しておいたほうがよいと考え，本書を日本四肢再建･創外固定学会の公式本として現場の先生に執筆をお願いしました。ワイヤーやハーフピンの挿入部位については，部位ごとにわかりやすく解説してもらいました。また，巻末の各メーカーの創外固定器一覧も，日常診療の一助となるはずです。創外固定器や手術は時代と共に進化を遂げて行くと思いますので，本書は今後メジカルビュー社と協力し，学会のホームページ上にQ&Aを開設し，その回答を改訂版に反映させてバージョンアップしていく方式で進化を遂げる新しいタイプの本にしたいと考えています。運動器治療は社会や個人の状況によって治療ゴールが変化すると黒川髙秀先生（元東京大学教授）に教えていただきました。本書も社会情勢や患者と共に変化して改訂されていくことを期待します。
　英文タイトルはLiverpool大学をリタイアしたDurai Nayaram先生に相談しました。彼は『一時的創外固定は次の手術へのつなぎだと考えて「temporary」「provisional」と呼んでいたが，今は「primary external fixation」という言葉を使っている。その理由はprimaryには「最初に」「重要」という意味をもつからだ』と教えてくれました。そこで本書の英語表記は『Official manual of primary external fixation』としました。本書を読んで手術した若手の皆さんは，上級医とよく相談して次のdefinitive fixation へのタイミングと固定方法を決めてください。もちろん「secondary definitive external fixation」も方法のひとつに入れてくださいね！！
　最後にいつも私に適切な『智』を与えてくださる松下　隆先生と渡部欣忍先生に感謝します。

2023年6月

福島県立医科大学外傷学講座教授・総合南東北病院外傷センター科長
日本四肢再建・創外固定学会代表幹事
日本運動器・四肢再建イリザロフ法研究会代表世話人
竹中信之

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巻頭言
『一時的創外固定マニュアル』刊行に向けて

　約30年前の1994年に米国ケンタッキー州にあるルイビル大学病院に，Küntscher fellow として留学しました。見るものすべて新鮮かつ刺激的であったのですが，そのなかでも創外固定器の使用頻度の高さは目を見張るものでした。多発外傷患者や，骨盤輪骨折･大腿骨開放骨折･脛骨開放骨折患者の初期治療として，Hoffman創外固定器や最新のMonotubeを用いた一時的創外固定術がさかんに行われていました。
　振り返れば，当時は，多発外傷・重症外傷患者に対する初期治療がearly total care（ETC）からdamage control orthopaedics（DCO）へと移行する時期だったことがわかります。救急医療の知識がなかった私は，全身状態を安定化させてセカンドヒットを回避するためのDCOと，軟部組織損傷の安定化のためのDCOの違いもわからずに，毎日，創外固定の設置，創外固定から内固定へのconversionという治療の流れの中で臨床研修を続けていました。初めてのオンコールで自宅から呼び出された夜に，3件の大腿骨開放骨折が搬入されてきたのには驚かされました。Big bossであるDavid Seligson教授が，ORを渡り歩きながら，“Three open femur one night! ”と興奮気味に叫んでいたのが懐かしいです。Level Itrauma center でも，さすがに珍しい夜だったようです。
　全身および局所に対するDCOは，日本でも徐々に普及してきましたが，2つの大きな問題がありました。DCOで行う創外固定術をどのように保険請求するのかという問題と，高額であるのに体内に入らない創外固定器は医療材料として償還できないという問題です。開放骨折や重度外傷が多い施設では，創外固定器本体をリユースしながら対応してきたというのが実情でしたが，リユースそのものが問題視されるようになりました。このような問題に対する解決の一助として，DCOで行われる創外固定術を『K046-3　一時的創外固定術』という新術式として保険収載してもらえるようになりました。保険点数が高くなっているのは，保険請求できない創外固定器の費用を考慮してもらっているからです。ここに至るまでには，日本骨折治療学会社会保険等委員会の献身的な活動があったことを皆さんには知っておいて欲しいです。そして，その中心にいたのが，現在，日本四肢再建･創外固定学会の代表幹事である竹中信之先生です。
　その彼が，最前線で活躍する整形外科外傷の達人たちに声をかけまとめ上げたのが本書『一時的創外固定マニュアル』です。一時的創外固定法は，ピンを設置して，ピン同士をクランプとバーなどで連結するだけですが，適切に設置しないと，骨折を十分に安定化できなかったり，固定後のX線評価の邪魔になったり，確定的内固定を失敗に導いたりしてしまいます。本書を読んでくださればわかりますが，一時的創外固定には，コツやピットフォールがたくさんあります。本書は，図や写真が豊富に使用されており，とてもわかりやすいマニュアルになっています。さぁ，皆さん，今から本書をたずさえてORへ向かってください。

2023年6月

帝京大学医学部整形外科学講座
渡部欣忍

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巻頭言

　この本を手に取ったあなたは創外固定に少なくとも少しは関心があり，創外固定を行うことに興味をもっていることと思います。私が医師になった1975年ごろは創外固定冬の時代であり，多くの医師は創外固定に関心がなく，創外固定器そのものも出来の悪いものしかありませんでした。使える創外固定器といえばオリジナルのHoffman創外固定器ぐらいだったと思います。状況が一変したのは延長術（Ilizarov法）の伝来以降です。1980年代に入って，延長術とともにイタリアからORTHOFIX創外固定器，ソビエト連邦からILIZAROV創外固定器が伝来し，1988年に「日本四肢再建・創外固定学会」の前身である「日本創外固定研究会」が創設されました。それまで不可能と考えられていた骨延長術や脚延長術が可能となり，この組織延長術の原理を用いた変形矯正も可能となりました。
　外傷治療の領域では，重度開放骨折など内固定が困難な骨折の固定には創外固定器が使用されていましたが創外固定はあくまでも消極的な選択肢でした。この状況が大きく変わったのは1990年代後半になって多発外傷や重度外傷の初期治療にdamage control orthopaedics（DCO）の概念が導入されてからです。全身状態や損傷を受けた軟部組織の安定化のために，救命救急の最前線ではDCOのための創外固定が多用されるようになりました。創外固定が多用されるようになって問題になってきたのが，DCOに用いた創外固定術をどの術式で保険請求するかという問題と創外固定器が償還可能な特定保険医療材料ではない（病院負担）という問題でしたが，2020年の改訂で「一時的創外固定術」が保険収載され2つの問題が一挙に解決しました。現時点では市販されている緊急用滅菌済み創外固定器セットを使用してDCO手術を行なった場合「一時的創外固定術」で請求すれば赤字になることはまずありません。折角保険収載された「一時的創外固定術」ですが，症例ごとに状況が異なる重度外傷に対して，適切に設置するのは容易ではありません。
　本書は，日本四肢再建・創外固定学会の代表幹事である竹中信之氏が創外固定に習熟している整形外傷医達に分担執筆をお願いしまとめ上げたとてもわかりやすいマニュアルです。日々の診療にきっと役に立つと思います。

2023年6月

福島県立医科大学外傷学講座特任教授
南東北グループ外傷統括部長
新百合ヶ丘総合病院外傷再建センター長
松下　隆