腫瘍循環器診療ハンドブック

序

　がん治療の進歩によりがん患者の予後が向上し，がん患者やがんサバイバーで循環器疾患を発症する人が急増したことから，近年，世界的に「腫瘍循環器学」が注目されている。
　がんと循環器疾患の主な接点は2つである。
　1つは，薬物療法や放射線療法などによるがん治療に伴う心血管障害である。ほとんどすべての抗がん剤が高血圧，不整脈，心不全，弁膜症，虚血性心疾患など種々の循環器疾患を引き起こす可能性がある。とりわけアドリアマイシン心筋症とよばれるアントラサイクリン系薬剤による心不全は有名であり，治療中ばかりでなく，ときにはがんは克服したものの10年以上たってから重症な心不全を発症することがある。アドリアマイシン心筋症は予後が大変不良であり，心移植が必要となることも多い。アドリアマイシンほど強くないものの，ほとんどの抗がん剤には心毒性がある。乳がんなどによく用いられるトラスツズマブや大腸がんなど多くのがんの治療に用いられているベバシズマブは，単独では強い心機能障害をもたらさないことも多いが，高血圧などの合併症や心筋梗塞の既往などのある人やアドリアマイシンとの併用では高率に心不全を発症する。高齢者は皆，心不全予備軍ともいえるため，その抗がん剤治療は十分な注意が必要である。
　もう1つのがんと循環器疾患の重要な接点は血栓である。高齢者が血栓塞栓症を発症したらがんを疑えというくらい，がん患者が血栓塞栓症を発症することは昔からよく知られているが，治療によってさらに血栓塞栓症が促進されることもある。また，がん患者は易出血性でもあるため，がん患者の血栓塞栓症に対する抗凝固療法は容易ではない。外来治療を受けているがん患者の死因の第2位，約10％は血栓塞栓症であるというデータもある。
　近年世界的に注目されている腫瘍循環器学であるが，何分歴史が浅いため，十分なエビデンスがなくガイドラインも乏しいのが現状である。現在日本腫瘍循環器学会では，日本臨床腫瘍学会などと連携してガイドラインを作成中であるが，実際診療に当たっている方たちに一刻も早く診療のガイドになるものを届けたいと考えて制作したのが本書である。腫瘍循環器学の目指すべきゴールは，がん患者が循環器疾患を発症することなく十分ながん治療を受けられるようにすることであり，また治療を受けた後に循環器疾患で命を落とすことがないようにすることである。本書は日常診療に役立てていただくことを第1に考え，読みやすく実践的なものにした。日本腫瘍循環器学会の主なメンバーが執筆した本書が，がん患者の診療に少しでも役立つことを，監修した者として心から祈っている。

2020年10月
日本腫瘍循環器学会理事長
東京大学大学院医学系研究科循環器内科学教授
小室 一成

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刊行に寄せて

　日本人の死因の分析では，2018年の第1位は悪性新生物（27％），第2位は心疾患（15％），第4位は脳血管疾患（8％）であり，循環器疾患である心臓病と脳血管疾患は悪性新生物に匹敵する。循環器疾患も悪性新生物も高齢者に多く，したがって両疾患の合併も多くみられる。さらに近年，がん治療の進歩は目を見張るものがあり，長期生存が可能になってきた。そのため，循環器疾患合併の頻度が高まり，両疾患の管理がより重要になってきている。
　まず，がん薬物療法による心毒性が挙げられる。古くからアントラサイクリン系薬剤のアドリアマイシンによる心筋症が知られていたが，最近では分子標的薬，免疫チェックポイント阻害薬を含めたがん薬物療法が心血管系に異常をきたすことが明らかになってきた。特に心機能の低下による心不全，不整脈，凝固異常，冠動脈疾患の発症である。そのため，“Cardio-Oncology”あるいは“Onco-Cardiology”という新しい学問領域に発展した。そして，2012～2017年に欧州臨床腫瘍学会（ESMO），欧州心臓病学会（ESC），米国臨床腫瘍学会（ASCO）において相次いでガイドラインなどが発表された。わが国でも小室一成 先生が理事長となり，日本腫瘍循環器学会が発足し，2018年11月5日に第1回学術集会が開催された。そして，2020年9月11日，12日には第3回学術集会が開催された。
　そもそも筆者がOnco-Cardiologyに興味をもったのは，冠動脈インターベンションを行う患者に多くのがん患者がいたことである。消化器外科でがん手術の予定患者が術前検査で冠動脈病変がみつかり，冠動脈インターベンションを行うと抗血小板薬の2剤併用が必要となるため，手術のタイミングをどうするか，外科とディスカッションを行ったものである。2007年頃のことである。その当時は現在のような第二世代の薬剤溶出性ステントがなかったため，手術を急ぐ症例はベアメタルステントで抗血小板薬の投与期間を短くして手術に臨み，手術を少し待てる症例は薬剤溶出性ステントを使用して十分な抗血小板薬2剤併用を行った後に手術を行った。また逆に，冠動脈インターベンションを行う症例は便潜血や病歴から必要と思われる症例は積極的に内視鏡検査を行うことにより，抗血小板薬の2剤併用が適切に施行できるようになり，冠動脈インターベンションの予後がよくなった。もう1点，2000年代に入って新しいがん薬物療法の治験が行われていたが，まれに治療後に急性心筋梗塞を発症する症例を経験し，がん薬物療法と冠動脈血栓の関連，その基にはがん薬物療法による内皮機能障害があると考えるようになった。実際，1987～1995年にかけて5-FUと冠攣縮の関係も報告されていた。さらに，がん患者の血液凝固亢進によるTrousseau症候群もあった。
　筆者が最も強調したいのは，Onco-Cardiologyの病態を突き詰めていくことにより，循環器分野にとっても悪性腫瘍研究から新しい治療の突破口が開かれるような気がしてならないということである。

2020年10月
国立循環器病研究センター理事長
小川久雄

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刊行に寄せて

　早期診断技術や治療法の革新的な進歩により，がんの5年相対生存率（5生率）も年々改善している。最近のがん統計（2009～2011年にがんと診断された症例に基づくデータ）では全部位の平均５生率は64.1％（男性 62.0％，女性 66.9%）となっている。一方で，日本社会の超高齢化によりがんの死亡者数は年々増加しており，2017年の全国がん登録データでも年間約98万人が新たにがんに罹り，約38万人ががんで亡くなっている。がん患者の高齢化も進み，老化に伴う高血圧や糖尿病，腎疾患，心房細動などの不整脈や心不全のような心疾患の併発を常態化する。
　2000年以降の分子標的薬開発の加速とゲノム解析技術の革新的な進歩は，がんのゲノム変異に基づいた患者層別化（がんゲノム医療）により，個々のがん患者に最適な治療法を選択し提供する「プレシジョン・メディシン」（精密医療）を可能とした。分子標的薬の導入は，従来の殺細胞性のがん薬物療法に比較して，副作用の軽減化をもたらした。外科治療や放射線治療においても低侵襲化や正常組織への影響の低減化が進んでいる。これらの新たながん治療法の開発は，がんの生存率や生存期間の大幅な改善をもたらし，がんサバイバーシップの充実にも大きく貢献している。しかしながら，開発が進む分子標的薬においても副作用の問題は依然として存在し，副作用の種類も従来の殺細胞治療薬に比較して同程度との評価もある。代表的なものとしては，心筋障害や不整脈などの心機能障害，難治性の神経障害，皮膚症状などが挙げられる。さらには，がん悪液質による心筋重量の低下（左室駆出率低下）がもたらす心機能低下や不整脈，抗がん剤によるQT延長や心房細動の誘発など，さまざまな循環器系の機能障害を合併する症例の増加を惹き起こしている。がんがもたらす循環器系の障害としては，他にも深部静脈血栓症などが挙げられる。最近では，抗がん剤による晩期性心筋炎に加え，新たな治療薬として免疫チェックポイント阻害薬による劇症型心筋炎の報告もある。新しいコンセプトによる抗がん剤開発がもたらす新たな循環器疾患の発生にも注意が必要である。
　本書『腫瘍循環器診療ハンドブック』の刊行が，腫瘍学と循環器病学にかかわる医療者同士のさらなる協働により，がん患者へのよりよい治療法の提供とサバイバーシップの充実に寄与することを期待する。

2020年10月
国立がん研究センター理事長
中釜　斉