心疾患合併妊娠の管理

刊行に寄せて
わが国の実臨床に即した，本分野稀少の実践テキスト

　医療の発達の恩恵を受け，複雑先天性心疾患を含む多くの心疾患が，妊娠出産年齢を迎え，出産を経験した心疾患婦人もみられるようになっています。
　妊娠中は，体液循環のみならず，血液学的，呼吸機能的，内分泌学的，自律神経学的な変化が生じ，心拍出量，心拍数，不整脈が増加，凝固能亢進，大動脈中膜弾性線維の断裂と大動脈拡張が生じます。出産時は，陣痛，出血，出産直後の静脈還流増加など急激な血行動態変化が起こります。さらに，育児による疲労，不眠も母体へ悪影響を及ぼします。このため，心疾患患者は，一般と異なり妊娠出産の際に心血管系の合併症を認め，妊娠中の治療を必要とすることも多くなります。流産や低出生体重児の頻度も高いとされています。心疾患婦人は，妊娠出産が可能か，妊娠出産の注意点は何か，普通分娩ができるか，子どもに遺伝しないか，など多くの不安を抱えます。しかし，日本語のこの分野に関する成書は僅かです。“Heart Disease and Pregnancy”（Steer PJ, Gatzoulis MA, Backer P eds, Royal College of Obstetrics and Gynecology Press）の翻訳である『心疾患と妊娠出産』（メジカルビュー社, 2010年）。『成人先天性心疾患の方のための妊娠出産ガイドブック』（中央法規出版，2006年）などが上梓されていますが，今回の吉松 淳先生の編集したテキスト『心疾患合併妊娠の管理』は，日本の現状に即した，まさに時宜を得た出版です。
　このテキストは，国立循環器病研究センター周産期・婦人科部の医師を中心に書かれており，当センターが長期間にわたり心疾患合併妊娠・出産管理に携わってきた経験とデータに基づいた，実臨床にそったテキストです。内容は，大きく総論と各論に分かれています。総論では，妊娠出産時の病態，妊娠時の検査法，診療体制，薬剤治療，カウンセリング，多職種診療などを多く述べています。このことからカウンセリング，妊娠のリスク因子とモニタリング，合併症の予防治療に重きをおいていることがわかります。一方，各論では，先天性心疾患，弁膜疾患，大動脈疾患，心筋症など疾患別の妊娠出産の特徴を扱っています。症例提示を幅広く取り上げ，わかりやすく，実際的な内容になっています。
　吉松 淳先生をはじめ著者の方々のご尽力により，実臨床に即した，実践的なテキストに仕上がっています。心疾患の妊娠出産の管理について丁寧に書かれたこのテキストを通して，心疾患の妊娠出産に携わる多くの方々だけではなく，研修医や学生も実際医療の苦労と楽しさの一端をつかむことができます。同時に，今後，妊娠を迎えようとする多くの心疾患患者さんにとっても，大きな恩恵が与えられることと確信いたします。

2018年3月
聖路加国際病院心血管センター
特別顧問　丹羽 公一郎

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刊行に寄せて
妊娠と心疾患の交わる医療現場，必読の書

　本邦における妊産婦死亡率は，1960年では10万分娩について117 .5，1990年では8 .2であったが，2005年以降においては5以下に落ち着いている。この世界に誇るべき数字は，医学・医療が妊娠・分娩そして産褥の安全のために努力を積み重ねてきた医療関係者としても胸を張ることができるであろう。一方，これに満足せずさらに安全な妊娠管理のための努力を続けなければならない。しかし，妊産婦死亡率を現在の状態から1.0下げるには一人一人の産科医に求められるその責務は並大抵でない。
　一昔前の我が国においても，心疾患を持つ女性が妊娠することを医師から禁じられたり，健康と思われていた女性が妊娠のために重篤な状態に，もしくは死亡したりすることは珍しいことではなかった。しかし，現在においては，産科を取り扱う医師は，心疾患を持ちながら妊娠・分娩を希望する女性のリスクを正しく判断し，専門的かつ適切なアドバイスを提供しなければならない。そのためには妊娠が与える循環動態の生理学的変化を理解し，さらには個々の心疾患の病態生理，それらの診断・治療・予後だけでなく，胎児・新生児に及ぼす影響，さらには次の妊娠に与える影響までを理解することが望ましい。
　日常業務としてこれらのことを行っている施設が，国立循環器病研究センターの周産期科の医師たちである。実地第一線にある周産期医および循環器外科・内科をはじめ，関係各科医師たちの手による本教科書は，まず基本的な妊娠による心循環器系の生理学的な変化から，心機能評価のための検査，心疾患合併妊婦の一般的管理から，各論的に代表的な疾患の管理まで，症例提示を含めて詳しく記述されている。それらの予後にまで言及されているのは非常にユニークな教科書である。　多くの施設ではこれらの妊婦の管理は異なった専門医による集学的医療行為となるであろう。これを考慮して「心疾患合併妊娠のチーム医療」として章が設けられ，関係各科の医師による著述があるのも心憎い企画といえる。
　妊娠と心疾患に関して，これほどの大胆なボリュームで繊細な内容が綴られている教科書は未だ見ないであろう。産科医であろうと，循環器に携わる医師であろうと，妊娠と心疾患の交わる医療現場で活躍されている医師には必読の教科書である。

2018年3月
大阪大学名誉教授
社会医療法人生長会 ベルランド総合病院
周産期医療研究所所長　村田雄二

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序

　なんらかの病気を背負って妊娠することを合併症妊娠という。妊産婦の高年齢化は全体における合併症妊娠の比率を高めている。心疾患合併妊娠もその一つであり増加の傾向がみられる。さらに先天性心疾患の治療成績の向上は生殖年齢に達する女性患者の増加という形で心疾患合併妊娠の患者数を増加させている。このように産婦人科医にとって心疾患合併妊娠はこれまで以上に出会う可能性が高いといえる。
　多くの産婦人科医が心疾患合併妊娠に抱く漠然とした不安は未知の領域に対する不安である。そして，心臓という生命に直結する臓器に対する不安である。この不安は必ずしもネガティブなものとはいえない。なぜなら安易な対応は妊産婦を危機的状況に追いやる可能性があるからである。しかし，一方で妊娠可能であるにもかかわらず心臓に病気があるという理由で妊娠を止めていたり，患者自らに諦めさせてしまう不幸も内在しうる不安でもありうる。
　産婦人科医は分娩の管理については他のどの分野の専門家より熟知している。しかし，心臓のことはある程度の知識を持つことはできても循環器の医師が持つ知識や技術にはかなわない。逆に循環器の医師は心臓のことは理解していてもお産のことはわからない。お互いに自分たちのわかること，できることを持ち寄り，一人の患者を管理していく。産婦人科医の不安は循環器の医師が消すことができ，彼らの不安は産婦人科医が消すことができるのである。
　それぞれの専門分野がかけ離れているからこそ，心疾患合併妊娠ではmultidisciplinaryな管理がとても重要になる。そして，そのmultidisciplinaryな管理を行ううえで必要なことはお互いの言うことが理解できる共通言語とベースに横たわる共通の知識である。本書は我々の施設で行う心疾患合併妊娠の管理の実際とそれに臨むための考え方や必要な知識をそれぞれの専門家が執筆した「私たちはこう考え，こう診療している」という書である。共通言語と共通の知識を意識して書かれている。もちろんエビデンスやガイドラインに基づいたものである。
　私たちが書いたこの本が心臓に病気を持つ女性の診療に当たる多くの医療者に役立つものであることを，そして，それが心臓に病気を持つ女性の健康に寄与するものであることを，編者として心より願うものである。

2018年3月
国立循環器病研究センター
周産期・婦人科部部長　吉松　淳