急性冠症候群

刊行にあたって

　循環器疾患には多様な疾患が含まれますが，主要なものとしては虚血性心疾患，不整脈，心不全，弁膜症，先天性心疾患，肺高血圧症などがあります。このような循環器疾患の診療において，病歴や身体所見，さらに心電図や胸部Ｘ線が必須であることはいうまでもありませんが，心エコー，CT，MRIなど心血管イメージングの進歩は目覚しく，これらマルチモダリティを組み合わせて効率よく診断し，治療を進めることが求められています。
　このような背景をふまえ，「循環器診療ザ・ベーシックシリーズ」を企画いたしました。主要な循環器疾患を網羅し，基礎知識とそれを使いこなすための実臨床での考え方やテクニックを学びとる実践的なシリーズです。疾患や検査の知識は有しているが，いざ実臨床の場面ではその知識をどのように使いこなせばいいのかわからない。そんな場面を想定して， 各項目を「基礎知識　Knowledge」と「実践Practice」にわけています。「基礎知識」ではイラストや画像を用い疾患や検査をわかりやすく解説しています。「実践」では「基礎知識」で身につけた知識を使って目の前にいる患者さんのどこに注目して診たらいいのか，治療方針はどう考えたらいいのか等を解説しています。さらに，「基礎知識」の内容を「実践」の症例とリンクできるようにし，さらに「実践」の症例に遭遇したときに必要な「基礎知識」がすぐに見つけられるよう，構成を工夫しています。
　また，画像診断には心血管系の解剖に関する知識が欠かせませんが，「解剖がわかる」では医師が苦手になりやすい心臓解剖の知識を織り交ぜ，診断に必要な解剖が理解できるようにしています。さらに，「200字でまとめるKey Sentence」，「CheckPoint」，「上達へのコツ」で押さえておくべきポイントを箇条書きで端的に解説しています。
　本シリーズが，循環器専門医の先生方はもちろん，循環器専門医を目指す若手医師の循環器診療におけるベーシックテキストとして広く活用いただければ幸いです。

2017年8月
九州大学大学院医学研究院循環器内科学教授
筒井裕之

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序　文

　急性冠症候群（acute coronary syndrome：ACS）は，患者数も多く，しかも生命予後に大きく関わるという点から臨床的に重要な疾患の1つである。20世紀半ばから始まった冠動脈疾患集中治療室（CCU）の導入や急性期再灌流療法の確立により急性期の予後は改善したとはいえ，現在でも高い死亡率を伴う疾患であることには変わりがない。心電図を含む検査所見に明らかな異常が認められないこともあるため，ときには病歴のみから診断しなければならないこともあるなど，臨床医にとっては厄介な病態の1つである。
　それまでの急性心筋梗塞症，不安定狭心症といった症状からの分類から離れ，Valentin Fusterが提唱したACSの概念は，しかしここ数年の医学の進歩に伴い新たな進展をみせている。病理学的な診断でしかなかったplaque erosionやcalcified noduleなどは，光断層干渉法（optical coherence tomography：OCT）などの血管内イメージングの進歩により，臨床的にもその場での診断が可能となってきた。これら病理の異なるACSに対しては，異なったアプローチや治療法が可能であるかもしれない可能性が示唆されている。特に，plaque erosionに対するアプローチは，今後のACS診療の流れを大きく変えるかもしれない力をもっていると考える。冠動脈解離やspasmなどでもACSは生じうる。新たなメカニズムが解明されるにつれ，また，上記と同様，血管内イメージングなどの発達に伴い治療法にも変化がみられてきている。
　ACSは治療に関してもコントロバーシがある。ステント血栓症はどのように予防すればよいのか，また治療すればよいのか。多枝疾患患者の治療はculprit lesionのみとするのか，あるいはその他の枝も治療したほうがよいのか。Slow flow/no-reflowをいかに予防し，いかに治療するのか。日常臨床で遭遇するこれらの疑問も，多くの臨床試験が次々に出されて知識の整理が必要とされる部分であろう。
　本書では，ACSの発症機序からその治療法に至るまでをさまざまな側面からエキスパートの執筆者に解説いただいた。現在はACSとしてひとまとめにされているが，その一言には入りきらないくらいの病態があり，また問題点があることがおわかりになっていただけると思う。本書が読者のACSに対する考え方を少しでも深めて，しかも移り変わりつつあるACSの概念をご理解いただくことができるようであれば望外の幸せである。

2018年8月
北里大学医学部循環器内科学教授
阿古潤哉