膝靱帯手術のすべて

巻頭言

　スポーツ人口の増加に伴い，スポーツ障害や外傷が増加の一途をたどっている。膝関節靱帯は，走ること，跳躍することなどアスリートのパフォーマンスを支える極めて重要な機能を有しているが，ことに膝前十字靱帯（ACL）損傷は事例も多く，スポーツを継続しようとする人々の前に立ちふさがる深刻な障害である。万一，損傷を放置したままスポーツに復帰すれば，パフォーマンスが不十分となることはさて置くにしても，二次的な半月板損傷，軟骨損傷が確実に引き起こされ，再起不能の致命的損傷に到る場合もある。アメリカでは年間約15万件，日本では約2万件の前十字靱帯再建術が行われていると言われている。
　日本の統計には不確かな部分も多く，日本関節鏡・膝・スポーツ整形外科学会では，現在，その頻度，手術術式等に関して，詳細な調査検討を行っているところである。2〜3年以内には比較的正確な数字を公表できるのではないかと思っているが，いずれにしても，ACLを含めた靱帯損傷の際の受傷メカニズムについても不明なところが少なくない。
　2方向からの受傷ビデオを用い，スケルトンモデルでACL損傷時の膝の肢位を解明して得られたデータに基づくACL損傷の予防法の効果が徐々に出始めてはいる。しかし，ACL損傷をひとたび起こしてしまうと，再建術によって正常膝により近い機能を獲得しなければならない。正確な骨孔の位置を含めた再建法，適切な再建材料の選択，力学的に十分な再建材料の固定法，時期に合わせたリハビリテーション，トレーニングの方法などが完全に行われた後に，初めてスポーツへ復帰できる膝を取り戻すことが可能になるのである。
　再建術に関しては，これまで莫大なデータの蓄積がある。しかし，その詳細について国際的なコンセンサスがすべて得られているわけではない。2012年，アメリカ合衆国ワイオミングで開催されたACL Study Groupで実施されたアンケートでは，ACL再建術の豊富な経験を持つ国際的な専門家集団においても以下のように多くの意見の相違があることがわかっている。

１）評価にKT1000などの機器を使用するのは約半数にすぎない。
２）MRIの術前評価は複合靱帯損傷では100％使用されるが，PCL損傷では94%，ACL損傷では83％の使用に過ぎない。
３）ACL手術の年齢制限は決めている外科医は8％にしかすぎない。
４）再建材料としてハムストリング腱は56％に，骨付き膝蓋腱は35％に使用されている。
５）脛骨側の固定には吸収性のinterference screwが約半数に使用されている。
６）double bundle ACL再建術を常に行っている人は15％に過ぎない。85％の外科医はdouble bundle ACL再建術がsingle bundle ACL再建術より優れているとは思っていない。
７）大腿骨側の骨孔作製は脛骨トンネルからのものが8％，前内側ポータルが63％，臨機応変の対応が25％である。
８）日本では，ほぼ使用できない同種腱の臨床結果が自家腱のそれと同等であると思っている医師は20％にしか過ぎない。
９）2つの皮膚切開を用いる外科医が現在でも26％いる。
１０）Derotation Braceを常に術後使用する頻度は35％であり，数年前の統計時より増加している。

　John Campbellにより採られたアンケート結果であるが，アメリカからの参加者は45％，アメリカ以外の参加者は55％であり，アンケートの回答率は38％であった。
　以上のことを踏まえたうえで，内容を理解し，解釈する必要があるが，靱帯再建，その後のリハビリテーションに関しても，意見の一致を見てはいない。
　靱帯再建に関して，解剖学がいつの世も大切なお手本であることに変わりはない。その解剖学の新しい成果を再建術に際し，どのように解釈し，生かして行くかが問われている。1975年にGirgisらがすでに，ACLは2束のバンドからなり，その解剖学的付着部についても正確に示した論文を発表し，多くの外科医によって引用されてもきた。ところが，Girgisらの知見は，その後のACL再建術には，まったくといってよいほど生かされてこなかったのである。残念なことに， 世界中の外科医，少なくとも影響力のある先生方は全員「視れども 見えず。」であったと言わざるをえない。　
　本書は現在，膝靱帯に関して日本の最先端をリードする多くの先生方に，その最も得意とされる分野について，それぞれの先生方の新しい知見に基づいて，総説していただいたものである。
　しかしながら，遠い未来から医学の進歩を振り返ることを想像すれば，本書の中に紹介された術式が，より進化した新たな術式に次々と取ってかわられることを期待せざるを得ないのも，私の正直な思いである。
　本書が日常の診療や手術に役立つことに加え，膝を志す日本の若い先生方が本書の内容を書き改めるに足る知見を世界に発信し，国際レベルで靱帯再建術の進化に貢献されることを祈念して，巻頭言としたい。

2013年1月
広島大学大学院医歯薬保健学研究院整形外科学教授
越智光夫