食道・大腸EMRと胃ESD

監修の言葉

　わが国で開発され世界に拡がりつつある消化管の癌に対する内視鏡的治療，EMR・ESDは，わが国の内視鏡医療の質の高さを証明すると同時に，患者にとって最も低侵襲かつ効果的な治療法となっています。その急速な進歩，発展には目を見張るものがありますが，ややもするとその先進性に目を奪われ，思わぬ結果になることを経験しているのも事実です。したがって，質の高い高度な技術であるがゆえにその基本的なことを十分理解し，修得しておくことが重要であり，それが最終的には患者に大きな福音をもたらすことになります。
　さて，EMR・ESDは，以前からお話していますが，単なる治療ではなく一種の手術です。しかも，外科手術のように複数の医師が行うのではなく，一人の医師が行うことに難しさがあります。それでは如何にしてその困難さを克服し，内視鏡治療を安全かつ確実に遂行することができるかです。そのための原則としては，基本的な技量が必要ですが，最も重要なことは術前に内視鏡治療のシミュレーションをしっかりとしておくことです。そのためには，個々の患者の状態を把握しておくと同時に，内視鏡像を十分観察し病変を頭の中に取り込み，そしてEMR・ESDの手順をイメージしておくことが，安心，安全な治療遂行のための必要かつ十分条件です。
　以上の観点から本書を監修しました。すなわち，基本的な考え方，術前準備，食道・大腸・胃のそれぞれの部位における実際の手技，そしてトラブルシューティング，最後に手術の最終評価の基となる病理標本の取り扱いです。とくに手技については，シミュレーションやイメージが描きやすいよう，難易度別に写真と共に豊富なイラストを加えて解説することにしました。さらにデバイスの進歩・発達も目覚ましく実に数多くのものがありますが，それぞれの特徴を知りながら使用することも重要です。そこで，代表的なデバイスによる違いや使用上の留意点についても解説しました。手術と同様に内視鏡治療においても道具を知ることは基本中の基本です。
　また，各種のマニュアル本や入門書は，多人数の分担執筆により編集されたものが大多数ですが，本書ではEMR・ESDに当たって一貫したシミュレーションやイメージに基づいた手技を手本としていただきたいと考え，あえて限られた執筆者による手技の解説とその根拠となる考え方を示していただきました。
　消化管癌に対する内視鏡治療の最先端であるEMR・ESDを安全かつ効果的に行うために，本書が若手の消化器内科医，消化器外科医にとって最適な教科書であることを確信しています。

2012年8月
東京大学名誉教授・公立昭和病院　院長
上西紀夫
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序文

　わが国における内視鏡治療の普及ぶりには目を見張らせられる。strip biopsy，改めEMR（endoscopic mucosal resection）からESD（endoscopic submucosal dissection）へと発展した技術開発全てが，わが国の内視鏡界の主導のもとに行われたことは歴史的に大きな意義がある。胃に始まり，食道，大腸へとESDの保険適用も広がり，治療ガイドラインにも採用され，もはや日常診療に不可欠なものとなっている。
　本書は，安易な入門書ではなく，これを見れば実地の初期研修を受けなくてもさっとコツがわかって簡単に内視鏡処置ができる，というものではない。必要な初期教育を受けた初学者が，より安全に内視鏡的切除を修練，発展させていくための手助けとなることを期待してのものである。もちろん，内視鏡治療に関与する看護師，内視鏡技師など医師以外のスタッフにも大いに参考になることだろう。
　本書の特徴の1つは，写真ではなくイラスト，それも単なる概念図でなく，プロの手による写実的な絵を多用している点にある。写実の究極は写真だが，筆者の意図することをわかりやすく提示するにはこのようなイラストの方がパワーがあると考えた。仕上がりを見るとその意図した点が良く出ているのではないかと思う。日本消化器内視鏡学会理事長の上西紀夫先生にも監修者として直々に多くの貴重な実質的なご指摘を頂き，首尾一貫した内容とすることができた。
　執筆者は各分野のとびきりのエキスパートであり，「胃に気づかれないように処置する」「蠕動と友達になる」「病変をスネアの中に迎え入れる」など，読んでいて嬉しくなるようなフレーズも多く，専門性と分かりやすさと芸術性を兼ね備えた，たいへんユニークな書籍となっている。世界的にも類例のないものであり，大いに活用してほしい。
EMR・ESDの世界へようこそ。

2012年8月
NTT東日本関東病院消化器内科　部長
松橋信行
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刊行にあたって

　1950年の東大分院における胃カメラ開発から始まる消化器内視鏡学の発展は，近年，目覚ましいものがある。「カメラで記録を残す」という行為によって，病変の客観的な評価が可能となったことで内視鏡診断学の端緒が開け，引き続くファイバースコープの登場で，診断学に追随する形で検体採取手技の確立から内視鏡治療学への発展がみられた。電子スコープが当たり前の現在においては，EMR・ESDといった，より高度な内視鏡治療が日常茶飯事に行われており，かつて開腹・開胸で行われていた消化器癌治療の大半を内視鏡治療が代替する時代となった。
　本書は，内視鏡さきがけの地，元東京大学医学部附属病院分院外科教授であられた上西紀夫先生（東京大学名誉教授・公立昭和病院　院長）に監修頂き，小生の東京大学医学部第三内科研修医時代のオーベンの一人であられた松橋信行先生（NTT東日本関東病院　部長），当時，松橋先生を支えておられた中島淳先生（横浜市立大学附属病院　教授）にお声掛け頂き，小生が編集に携わったものである。
　本書の刊行は，当時を准えると，東大第三内科消化管グループに入院した『イラストで見る 食道・大腸EMRと胃ESD』さんを，オーベン，チューベンに言われるがままに研修医として病棟管理し，内視鏡治療が終了し，無事退院にこぎつけたような妙な感覚に浸っているのは小生だけであろうか。ただ，病棟管理が中心で，内容も理解せずに内視鏡レポート丸写しの退院サマリーを書いていた当時とは大きく異なり，諸先輩方には，入院までのお膳立てをして頂き，その後は，ご指導を仰ぎながらではあるが，治療法選択から，治療説明，内視鏡術者，退院日の決定まで，多くのところを小生に任せて頂けた。
　イラストによる初学者向けのEMR・ESDの入門書を作ろうという試みは前代未聞の事であり，果たしてどのようなものができあがるのか，当初は大変心配していたが，志を同じくする素晴らしい共同執筆者の先生方に恵まれて，類まれな良書に仕上がったのではないかと自負している。本書の特徴は，1項目が見開き2ページ，もしくは4ページで完結するようになっている。初学者が，病棟の患者さんを呼んでから内視鏡室に到着するまでの短時間でEMR・ESDをシミュレートしたり，治療中の困ったときにちょっと開いて確認するには最適な内容となっている。ぜひEMR・ESDのお供に本書をご愛用頂き，安全かつ確実な手技の習得にお役立て頂ければ幸いである。
　最後に，このような初の試みを具現化して頂き，企画から発刊まで，我々を陰となり日向となりサポートしていただいたメジカルビュー社の谷口陽一氏に深謝申し上げたい。
2012年8月

東京大学医学部附属病院光学医療診療部　部長
藤城光弘
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編集後記

　本書の第一の特長は，「写真や動画でわからない術者の繊細な心の声や思考過程をイラストに入れこんだ」点である。写真や動画である程度理解できれば十分な部分もあるが，初心者にとっては，力の入れ加減や，写真では把握できないイメージを習得することこそが，実践においてこの上なく役立つはずである。本書では，上級医がマンツーマンであたかも初心者医師に絵を描いて解説するような作りになっている。これは類書には全くない，本書の大きな特徴である。
　第二の特長は，「初心者が知らなければならないエッセンスが網羅され，偶発症をどのようにして未然に防ぐべきかを，スペースを十分にとって解説している」点である。誰しも事故は避けたいものであるが，これまでの類書では初心者の目線に合わせた記載がされていない点が多々あった。そこで本書では，平易にかつ実践で役立つように，第一線のエキスパートの医師らに簡潔なコメントで，あるいはエッセイ形式で執筆いただいた。初心者の先生方には，本書で表現されたエキスパートの医師らが育んできた秘伝の技やコツを自分のものにし，想像力を豊かにして，内視鏡治療に取りかかって欲しい。
　最後に編集者を代表して今回の企画から出版まで多大な努力をしてくださいましたメジカルビュー社の谷口陽一氏に心より御礼を申し上げます。本書が必ずやこれから内視鏡治療を始める初心者の先生のお役に立つことを心より期待して編集後記とさせていただきます。

2012年8月
横浜市立大学附属病院消化器内科　教授
中島　淳