肺癌

　肺癌手術に共通の留意点について概観し，序に代える。
手術と解剖
　解剖学的知識が手術に必須であることは論を待たない。ではどのような知識が必要だろうか。臓器の相互の位置関係や血管の走行を知ることとともに，臓器を囲む皮膜の構造を知ることが出血の少ない手術を実現する。ことに縦隔郭清ではリンパ節を採り出すのではなく，縦隔リンパ節を周囲の脂肪織と一塊にして周囲臓器より剥き出すことが求められる。そのためには上大静脈や肺動脈，気管などの皮膜の特徴を知っておくことが重要である。気管については，支配血管を含む層を気管側に残して剥離することが必要である。支配血管の層まで剥離すると術後に気管の壊死をきたし，狭窄の原因となる。
　解剖書と目の前の解剖が異なるときには，解剖書の方が間違いであることを認識することも重要である。解剖書に基づいた既成概念にとらわれると，バリエーションを伴う「真の解剖」に気づかず，血管や隣接臓器を損傷する原因となる。常に冷静で柔軟な考えを維持することが大切である。
鋏の使いよう
　道具の特徴を知り，操作部位ごとに使い分けることが必要である。ことに最近では電気メスを多用し，ステイプラーやハーモニック・スカルペルをはじめ，新しい器械を使うことが多いので，これらの器械の特性を知っておくことが大切である。胸腔鏡を用いる手術で電気メスを使用する際には，ビデオ画面で見えている視野より手前で，電気メスが周囲臓器に接してないか気をつける必要がある。ステイプラー は ステイプルの大きさ，すなわち，幅と高さを知っておきたい。道具の使い勝手が悪いと感じたら，反対側から用いてみると容易に操作できることが多い。術者としての位置を代わって使い直すのも，一法である。
手技と手順
　手技は経験とともに上達するが，手順は考えることによって経験を乗り越えることができる。すなわち，自分に足りないレパートリーの手技は手順を考えることで，他の手技で補うことができることがある。あるいは自分のレパートリーに足りない手技を他の人から借りてきて，計画した手順を維持する方法もある。すなわち己を知り，己に合った手順を考え，己の足りないところの援助を頼めるのが「術者」である。安全第一であるべき手術において，意地を張って無理をするのは愚の骨頂である。したがって，外科医の教育は，手技とともに手順の組み立て方を教えるのである。
早期癌と手術
　CTの発達と普及によっていわゆる「限局性のすりガラス影：GGA ground glass attenuation」の症例が多く発見され，治療されるようになってきた。これらの性質が明かになるにつれ，区域切除や楔状切除で根治できると考えられる症例の性状も明らかになってきた。楔状切除はほとんどが胸腔鏡手術で容易に，患者の負担を最小にして行うことができるので，急速に普及し治療の主役に躍り出てきた。しかし，消化器癌の粘膜癌や肺門部肺癌の治療の歴史を顧みると，これらのいわゆる早期癌はすでに外科的手術の対象から外れている。したがって，楔状切除で根治てきるような症例に対しては，あるいは，単純肺葉切除で根治できる症例まで含めて，外科的手術以外の治療法によって治癒されるのは時間の問題といえよう。
手術の標準化
　典型的な肺癌の根治術式である「系統的肺門縦隔郭清を伴う肺葉切除術」は広く行われており，一部の施設では胸腔鏡で十分に遂行可能であるとされている。肺門縦隔郭清と肺葉切除を的確に遂行することが目的であるので，この目的が達成できるのであれば，傷は小さいに越したことはない。したがって，胸腔鏡の使用は使い方の差はあれ，さらに普及し必須のものとなっていくであろう。手術は安全が第一であるので，「系統的肺門縦隔郭清を伴う肺葉切除術」が標準化される必要はあるが，アプローチの方法である胸腔鏡の使い方を標準化する必要性は低いといえる。先に述べた，己に合った手順の選択の問題であり，己に合った胸腔鏡の使い方が必要である。
術前評価と術後管理
　術前評価は肺切除後の残存肺機能予測方法などさまざまな工夫がされてきた。しかし，患者をトータルで評価するには，一緒に歩行したり，階段を２階分（１階より３階：2 flight test）昇ることが可能であるかで判断するのが良い。通常速度での歩行が可能であれば肺葉切除が可能で，階段が昇れれば，年齢に関係なく肺全摘除が可能であろう。
　術後の管理は，早期離床につきる。しかし，手術に勝る術後管理はない。手術の失敗は術後管理では取り返せない。
外科の研究
　肺癌診療において外科の役割は，局所限局型肺癌に対する治療法である。例外として，局所進行肺癌である隣接臓器への直接浸潤例や気管分岐部への浸潤例，遠隔転移である脳転移や副腎転移の症例は外科的手術の対象とされてきた。限局型肺癌の治癒率のさらなる向上や，局所進行肺癌の根治率の向上，遠隔転移例の延命を目的に術前や術後の化学療法，あるいは化学放射線療法が研究されてきた。しかし，これらの研究は本来，化学療法や放射線療法の効果が研究の対象であり，外科的研究ではない。では外科の研究とは何か。肺機能の温存と根治性がより向上する術式の開発，肺移植の適応の是非，再生医学導入の検討，メス・鋏・電気メス・レーザ以外の新規局所治療手段の導入などであろうか？

2005年11月
土屋了介