心臓血管外科手術のまずはここから

心臓血管外科へようこそ

　外科手術における患者からの低侵襲化・無痛化の希望，それに呼応する内科医の要求，医療デバイスの進歩，医療産業側からの圧力など，さまざまな要因が，手術の低侵襲化へ大きなうねりとなっている。冠動脈狭窄症，心弁膜症，大動脈瘤に対する治療体系においても経カテーテル治療，小切開手術が飛躍的に増加，古典的な外科手術が明瞭に減少傾向にある。しかしながら，従来の古典的治療が絶対的適応となる症例が消失するわけではない。また，低侵襲治療のみで患者の生涯治療を全うできるはずがなく，ひとたび合併症が発生すれば，迅速な開胸手術が必要となることもある。かかる手術は通常より複雑で手術死亡率も高い。
　このような背景で，外科医教育は，低侵襲治療の新たな外科医教育体系の確立と，少ない症例数で，より複雑化した手技と，重症化，高齢化した患者群で達成することを迫られている。本邦の心臓血管外科領域特有の問題として，年間総手術数・約80,000余例に対して施設数600弱，一施設，一外科医あたりの症例数が欧米のように十分ではなく，畢竟，後進外科医への症例数も少なくなる。本邦では心臓血管外科医教育に携わる先達，若い外科医達は二重苦，三重苦に苦悩しているのが現状である。
　かかる時勢に，岡本一真先生編による『心臓血管外科手術のまずはここから』が上梓された。タイトルはいかにも岡本先生らしいcatchyなコピーである。本書は，昨年南江堂から出版された『心臓血管外科専攻医・専門医必修Off the Job Trainingテキスト』（三学会構成 心臓血管外科専門医認定機構監修）と同工異曲か，と思われるかもしれないが，内容を垣間見れば自ずからその違いを体感できよう。また，執筆陣も一層，若手外科医にシフトしているので，読者から見ると，より親近感が湧くと思える。On the job trainingが十分できる海外には，教育コースはあっても，この手の入門書は存在せず，本書は本邦での心臓血管外科教育の辛さを体現しているかと思う。
　本邦における心臓外科専門医は“独立して手術ができる外科医”とは認識されておらず，“それぞれの診療領域における適切な教育を受けて，十分な知識・経験を持ち，患者から信頼される標準的な医療を提供できる医師（日本専門医機構）”，“与えられた手術の一部を責任を持って遂行できるレベル（心臓血管外科専門医認定機構）”と捉えられている。もちろん，志に燃えた若き学徒にとっては専門医がこの程度の目標とされるのは心外であろう。“高度技能医”制度の確立にはインセンティブなど医療制度の改変が必要であるが，諸君には目標を高く掲げて頑張っていただきたい。
　心臓血管外科諸術式は“本書を読めば一人でもできる”とは小生は毫も思わず，“小手先のスキル”で手術室の難所を突破できるとは考えないが，本書は幾ばくかの助けになることは間違いない。われわれの時代はoff the jobトレーニングは自分で編み出した方式で励むのみであり，on the jobトレーニングは，“見て盗んで学べ”であった。かかる教育法を現代に推奨する気持ちは毛頭ないが，それはそれで，想像力の涵養には随分役に立った。外科手術の会得には“闇の暗黙知”が必要である。タナトスとエロス，ロゴス，エトス，とパトス，そしてパンタシアが綾なす世界にようこそ。

2018年12月
日本胸部外科学会理事長
高槻病院心臓・大血管センター長　　大北　裕

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「 心的イメージ」形成による修練のすすめ

　快著である。何といってもわかりやすい。
　この本に出会った研修医は幸運である。臨床実習の医学生にも役立つであろう。同時に，研修医を教える指導医にもきわめて有用な内容となっている。
　William Halstedは，1889年にJohns Hopkins大学でレジデント制修練を開始した。ここで行われたOn the job training（実地訓練）とは，先輩医師から指導を受け，共に働きながらチームの一員として職能を高めていく，いわば“先輩の背中”を見て仕事を覚えていく流儀（屋根瓦方式）である。この伝統的トレーニングを端的に表した言葉が【See one, do one, teach one】である。これまで多くの外科医がこの方法で指導者・先輩医師から手術を学び，執刀し，後進を指導してきた。新しい手術も一度見て，あとは執刀を重ねて技術を習得していけばよいという考えかたである。
　しかし，頭脳と肉体を用いるスキルが必要な分野（例えばスポーツ）では，如何に効率的にスキルを向上させるかが研究され，現場に応用されている。エキスパートは，正しいと感じた直感で，素早く動いて対処ができる。ここでいう「直感」とは，膨大な経験，洗練された記憶力と判断力など脳の知的な活動すべてが総合された能力であり，認知心理学では「心的イメージ」と表現される。心的イメージとは事実，ルール，関係性などの情報がパターンとして長期記憶に保持されたものであり，特定の状況に迅速かつ的確に反応するのに役立つ。強調されているのは頭の中にプレー（または手術）のイメージを定着させるVisual imageの重要性である。手術では，エキスパート外科医は瞬時に何が起きているかと何をすべきかがわかり，卓越した技能で目的を達成できる。
　手術中の指導医は自分が今，何をイメージしながら手術を進めているかを若手助手に伝えるほうがよい。研修医は手を動かしながら指導医のイメージを共有することで，より学習効果が高まる。本著の大きな特徴は図解のわかりやすさである。加えて手術の各パートにおけるピットフォールと，その回避方法がこと細かく記載されている。読んでいると，熟練の外科医が頭に何をイメージしながら手術を進めているかが理解でき，定着するように工夫されている。研修医は手術の前に本著を読みながら手術をイメージし，また手術後に記憶を呼び起こしながら本著を再読すれば，より有効な心的イメージの形成に繋がるであろう。文字情報は定着しにくいが，イメージとともに記憶すれば長期記憶野に残る。
　本著は，基本の「き」を解説した初学者向けに一見見える。しかし，本著で用いられている手法は，最新のスキル獲得理論を土台としたものであり，高度に複雑な手技も同様の手法で心的イメージを作ることができる。「まずはここから」を卒業した中級者・上級者向けの続編を期待する。

2019年1月
日本心臓血管外科学会理事長
福島県立医科大学心臓血管外科教授　　横山　斉

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編集の序

　心臓血管外科専門医修練システムの不備が問題視され出してから相当な月日が経過している。さらに，問題は心臓血管外科だけにとどまらず，外科修練全体あるいは医師卒後教育全体に及び，従来の非近代的徒弟制度による医師教育は完全否定されるに至った。良質な医師の養成システムに再現性がほしいという社会からの切望が背景にあるが，医師にも働き方改革が迫られるという事情も無視できない。しかし，短期間に膨大な修練をシステマティックに修了できる本格的専門医教育カリキュラムの構築は本邦ではまだ道半ばである。
　一方で，心臓血管外科修練医の中では，「早く手術の経験を積みたい」「早く一人前にしてほしい」という意見が強まり，それを実現する修練医も散見される。そんな「成功例」が認知されるに従い，修練医にもっと手術執刀の機会を与えるべきという圧力は高まっている。しかし，指導者の視点で修練医を見ていると，手術やトラブル対処，術後管理などに対する知識不足が顕在化しているように感じる。
　一昔前なら，執刀の機会を得る頃には，助手，第二助手として手術に参加した経験を十分過ぎるほど持っていた。術者が行う手術操作や失敗の数々を目撃し続けた結果，やったことはないけれどイメージトレーニングはバッチリの「耳年増」な状態に到達しており，長い準備期間中に「ここは何故こうするのか」，「何故これをやってはいけないのか」，「こんなことが起こったらどう対処したらよいのか」などの重要ポイントが，論理的に整理されて頭に入っている状態で手術を執刀し始めていたのだが，今はそこまで知識が備わる前に実戦に臨むことが多い。以前と比べて，指導医と修練医の関係が希薄になったことも影響しているかもしれない。
　本書の役割は，そのギャップを埋めることである。修練医が執刀する機会を得た際に，さっと目を通して各種手術の要点やピットフォールを押さえられる実践的なテキストを目指して企画された。また，一人で緊急対応する時に役立つであろう内容も項目に含めた。各執筆者は素晴らしい外科医であると同時にacademic activityも非常に高い方ばかりだが，執筆を依頼する際，あえて極力practicalな内容での構成をお願いした。Evidence Based Medicineが王道であることに異論はないが，今回は，あえてExperienced Based Medicine，つまり，各自が実際にやっていることや経験上正しいと考えていることを存分に反映させた「実践マニュアル」を目指した。
　結果，本書は成書でも聖書（バイブル）でもない。また，手術方法や重点を置くポイントは外科医ごとに異なるため，各施設における指導者とは異なる方法や考え方に気づくだろう。しかし，いくつかの異なる流儀の比較から学べることはとても多い。心臓血管外科手術を深く考える契機としてもらいたい。加えて，本書を通読すると外科医に共通して流れる，心臓血管外科診療や修練に対する哲学のようなものが学べるに違いない。「上手な外科医」に共通する手術の組み立て方や失敗を最小限にするマネジメント法を学ぶ事も信頼できる外科医への近道である。
　最後に，素晴らしい仲間達で作り上げたこの本が，沢山の若者を育て，そして，沢山の患者さんを幸せにすることに役に立つことを期待している。

2019年1月
明石医療センター
心臓血管低侵襲治療センター長　　岡本一真