脳神経外科　M&Mカンファランス

監修序文

　最初，森田明夫教授から本企画をうかがったとき，逡巡するものがあった。それには2つの理由がある。1つは，現在の医療事故調査の確立に至る困難な経緯を長く目撃してきた者として，「Ｍ＆Ｍ」ということが，筆者らの意図を離れて，誤解を受けるのではないかという危惧であった。もう，1つは，本書が広い意味で「失敗学」に関係するものであるということであった。結果として，こうして完成した本書を手にして，すべてが杞憂であったと感じている。

　「失敗」と「過誤」は，因果の関係で結ばれている。失敗は結果であり，「過誤」は，以下に示す３つの主な原因の1つである。
①「過誤」によるもの（ヒューマンエラー）
②「リスクを織り込み済みの戦略・挑戦」によるもの
③生体系のもつ複雑系のために予想できない原因によるもの
　本書では，一流の術者の貴重な経験が多数記載されており，脳神経外科におけるM&Mとして，十分な領域がカバーされている。多くは，上記に②③に分類されるものである。「合併症に学ぶ」という論理の背景には，合併症の経験を共有することで，合併症を予防できるというロジックがある。
実際には，PDCAサイクルが有効なのは，②③のタイプの失敗である。言い換えると，①のタイプのヒューマンエラーは必ずしもPDCAサイクルが機能しないことも認識すべきである。原発事故などをみても，「失敗学」の裏返しである「安全学」が，根本的な欠陥をもっていたことがわかる。「失敗」が完全に予想可能ではないことと（上記③），それに加えて，ヒューマンエラー（上記①）が重なると，「失敗」が曖昧なものになり，放置されてしまうことがある。
　こうした失敗学への批判は，医療におけるＭ＆Ｍの試みに対しても厳しい。しかし，私達，医療者は，地道にこうしたさまざまな合併症や患者にとって望ましくない結果の解析は続ける努力を辞めてはいけない。脳神経外科は，複雑系を扱う実学の代表であり，本書はその実例が満載である。また，治療上，リスクを織り込み済みの判断が，どのような結果をどのような状況で引き起こすかは，実際の経験から学ぶしかない。
　本書は，こうした医療事故に対する社会的に厳しい状況のなかで，M&Mを正面から取り上げた力作である。

　森田明夫教授の高い情熱と使命感で，本書が世に出ることになった。このタイミングは，期せずして，絶妙なものとなった。読者は，多くは臨床の前線にいる新進気鋭の先生方であろうと思われる。従って，最近，厚生労働省から示された特定機能病院における医療安全の要件の厳格化の制度設計を詳細にはご存知ないと思われる。
　多くの重要な要件があるが，高難度新規技術に関する病院としての審議体制（委員会）の設置は外科系には最も重要なものである。「高難度新規技術」の定義は，当然のことながら，明確な一線は引かれていない。例えば，橈骨動脈を用い頭蓋外−頭蓋内のhigh flowの血行再建術などは，すでに多数例の経験のある術者が自ら行う場合には，「高難度新規技術」には当たらない。一方で，例えば，深部の脳動静脈奇形の手術が，「高難度新規技術」になる施設もありうる。言い換えると，この判定は，術者や施設の力量による。今後，本書に示されたさまざまな経験の共有は，今後の脳神経外科治療の「難度」を考えるうえできわめて貴重なものである。

　発刊に際して，もう，次の改定を期待するというのは，勇み足かもしれない。しかし，こうしたM&Mの蓄積は適時，更新される必要がある。また，できれば，こうした結果が悪い場合における，術者の心理とそこからの立ち直りの方法も私達外科医は，考える必要がある。特に，若い研鑽中の脳外科医は，大なり小なり，修練中に合併症で辛い経験をすることになる。脳神経外科学における「失敗学」と「立ち直り」の原点として，本書が発展することを期待している。

2016年9月

北海道大学大学院医学研究科脳神経外科教授
寶金清博

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序文

　うまくいかなかったことは人を成長させる。しかし医療，特に外科領域ではうまくいかないということはすなわち患者たちの損失につながる。同じ失敗ばかりをしていてはわれわれを信頼して命を預けてくれた患者たちに本当に申し訳ない。一般の医療については多くのヒヤリハットや医療事故情報が集積され，さまざまな解析がなされてきた。しかし外科領域では，小規模な研究会で失敗経験が語られることはあるが，システマティックに症例が集積され，共有されることは少なかった。
　本書の目的は，脳神経外科に関与する症例のなかで，特に手術に注目してうまくいかなかった症例の経験と対応策を，広く読者に共有してもらうことにある。
　脳神経外科医師として一生を生きるうえで経験する症例には限りがある。出会ったことのない，思わぬことが起こったときに，それに対応する引き出しを，富山の薬売りのようにもっていることを目指すきっかけになればと思う。
　そのために本当に数多くの先生の経験を紹介してもらった。さまざまな臨床病院に参加していただいき2010年からはじめた「南十字星脳神経外科手術研究会」や，2014年より東京医科大学の河野教授とともにはじめた「手技にこだわる脳神経外科ビデオカンファランス」では，そのようなうまくいかなかった症例の原因と対応策をdiscussionすることを主なテーマとしている。本書に掲載された症例は，そのような会で提示された例であったり，また普段からよく自分の反省点について真摯に発表をされている先生方にお願いをして記載してもらったものである。脳神経外科医であれば誰も理解してくれると思うが，それぞれの先生はその症例には精魂を込めて診療をしており，きわめて重い責任感と慚愧の想いを抱いている。またこのような経験は次にいつ自分に起こるかわからないものである。決して揚げ足を取ったり，また失敗を追求することなどをして欲しくない。ぜひこのような失敗をしないように，またそのような例に出会ったときどのような対応をすべきかの参考にして欲しい。
　われわれの日常臨床においては，ごく些細な問題の発端をみつけられる，見分けられる嗅覚を身につけねばならない。そのためには日頃から診療科のなかおよび施設内，あるいはグループ内で，さまざまな危険に陥るところだった，または陥ってしまった症例について，情報を共有し，忌憚のない意見を言い合い，そしてその患者をよりよい方向に向け，二度と同じ過ちをしない努力をしていかねばならない。それは日頃の姿勢として日常のカンファランスとして行ってもよいが，システマティックに行う本書のタイトルでもあるM&Mカンファランスとして行ってもよいと思う。本書にはうまくいかなかった症例以外に，そのような体制の作りかたや日常診療における心構えなどを，その道を追求している先生方にまとめて記載してもらっている。ぜひ本書を明日の日常診療に役立てて欲しい。

　少しでも脳神経外科の手術から合併症が減ることを祈って。

2016年9月

日本医科大学大学院脳神経外科学大学院教授
森田明夫