心不全管理をアートする

はじめに

●心不全治療はなぜ難しいのか？
心不全治療は難しい　との声を聞きます。
心不全には，とりあえずラシックスさえ打てばよい　との声もあります。
心不全診療の現場で囁かれる代表的な意見です。

　群盲象を撫でるという格言があります。触れた場所によって全体像のイメージが変わるように，自分がかかわる部分だけに固執して，全体像が見渡せないたとえです。限局された領域の匠が最高なパフォーマンスを展開しても，ときに全体の成功をつかめないのが心不全管理の特徴です。心臓カテーテル診療の急速な発展は，循環器領域に多くの恩恵をもたらしました。その過程で，1点介入治療が突出し，一部に「木を見て森を見ず」，さらには，「森どころか，木も分からず，葉っぱしか見ようとしない」風潮も生み出しました。ときに「神の手」と称される部品医療の弊害です。
　心不全という言葉一つには，多くの意味が含まれています。急性と慢性の理解から始まり，先制医療や終末期医療にも目配せが必要です。一方で，原因疾患を同定し，介入することも重要な心不全治療の一部です。一人の患者を前にして，心不全診療では縦横無尽に管理を組み立てる余地があるのです。各治療パーツがもつ重みや意義を正確に把握し，適材適所でパズルを組み立てる作業，すなわち，脚本書きこそが心不全管理の醍醐味です。心不全治療が難しく感じてしまうのは，単に脚本書きに慣れていないだけです。

●この本で私が伝えたいこと
　心不全に関する書籍はあふれかえっています。そのほとんどが，索引を引き，必要部分だけ断片的に読み取れる構成です。確かに，1点介入治療では有効です。しかし，そのような心不全本ではすべてを読み切っても，実際にどう診療すべきかのイメージが湧かないと聞きます。書籍の記載が部品化し，心不全管理の脚本を書く視点を欠いているからです。
　本書は，常に現場に立つ私が，多種多様な患者に対峙し，日ごろどのように心不全管理の脚本を書いているのか，まるで読み物をなぞるように一気に書き下ろしました。必要な部分だけを検索することもできますが，むしろ一気に読み切ることで，心不全管理のレベルが上がる一冊として手にとってください。そして，心不全管理に行き詰まったときもまた，戦略を大きく展開するきっかけを作ってくれるでしょう。つまり，あなたもこの本で，新たな心不全脚本家に仲間入りできるはずです。

●「心不全管理をアートする」をどう読むのか？
　心不全治療の道具や介入の種類は増えましたが，結果として全体像が見えにくくなりました。脚本書きは，病態や管理の全体像をイメージすることから始まります。心不全の病態は分子レベルで明かされつつありますが，多くの教科書ではこの記述の部分で早くも挫折してしまいます。
　第一章では，心不全の病態を治療の視点から解き明かしながら，状況に応じた治療の組み立て方を学びます。
　適切な治療は，適切な診断に基づきます。心ポンプ異常により生ずる生体現象は，うっ血と低心拍出の2つしかありません。第二章ではうっ血を，第三章では低心拍出を考えます。心不全徴候の大部分を占めるうっ血は，専門医のみならず，医療スタッフ，さらには，巷の誰もが見立てられる診断法が重要です。一方，低心拍出への対策は，重症心不全管理の主軸です。バランスを意識した治療とは何か，ときには，治療の限界を知る必要もあります。第四章では，その際に用いる心不全基本薬の使い方を伝授します。重症心不全ほど，クスリを使う際のイメージ作りが大切です。
　心不全管理の多くは，点での治療では太刀打ちできず，線や面での管理が必要です。第五章で触れる線の管理とは，時間軸で考える治療戦略です。「先を読む」「先手を打つ」ために，具体的にどうすればよいかを述べます。加えて，第六章で原因疾患への介入に触れ，面での管理が完成します。そのうえで，管理を有効に進めるシステム作りを第七章で述べていきます。医療スタッフのみならず，患者や家族をいかに上手に味方に付けるかが大切です。
　なお，脚本書きに必要なイメージ作りを主軸とした読本ですが，巻末に学術的な資料を補填しました。また，本文の説明に即した症例も提示しましたので，具体的な脚本作りを感じていただければと思います。

北里大学北里研究所病院
循環器内科 教授
猪又 孝元